令和　　年　　月　　日
磐田市消防長　様

届出者
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

消　防　用　設　備　等　緩　和　願

下記の防火対象物に係わる消防用設備に対し、消防法施行令第３２条の適用をお願いします。
なお、当該防火対象物の用途変更、増築、改築及び模様替え等を行った場合は、直ちに消防用設備等を消防法令上適合するように設置することを確約いたします。

記

名　　　称

　所　在　地

　建物の概要

　用　　　途
　業務内容

　特例の内容

		

備　　　考