様式第1号(第5条関係)
(表)
芸術文化大会出場賞賜金申請書

年　　月　　日　　

　磐田市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
(団体名)　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　磐田市芸術文化大会出場賞賜金支給要綱第5条の規定により、賞賜金の支給を受けたいので、次のとおり申請します。
大会名	　	
主催者名	　	
開催期日	　　　　　　年　　　月　　　日(　　)から

　　　　　　年　　　月　　　日(　　)まで	
開催場所	　	
出場種目	　	
出場人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
表敬訪問希望の有無	有・無	希望日時
※申請日以後2週間程度必要	第1希望日

第2希望日

(裏)
全国大会出場に至った大会と結果	大会名	開催期日	理由(結果)	
　(1)　地区予選の出場の場合(地区大会の要項とその結果添付)
　(2)　推薦出場等の場合(内容確認できる資料添付)
	　	　	　	
出場者名簿	(フリガナ)
名前	住所	年齢	学年	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
※出場者名簿欄が不足する場合は別紙を添付のこと。