Author: 第一法規株式会社
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様式第4号の2(第3条関係)

廃止・休止届出書

年　　月　　日
　　磐田市長

所在地　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　

　次のとおり事業の廃止・休止をしましたので届け出ます。

介護保険
事業者番号

廃止・休止する事業所 | 名称
| 所在地
サービスの種類 |
廃止・休止の別 | 廃止・休止
廃止・休止した年月日 | 年　　月　　日
廃止・休止した理由 |
現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置 |
休止予定期間 | 年　月　日～　　　年　月　日