様式第4号(第3条関係)

廃止・休止届出書

年　　月　　日
　　磐田市長

所在地　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　

　次のとおり事業の廃止・休止をしましたので届け出ます。
　	介護保険事業者番号	　			　	　	　	　	　	　	　	
廃止・休止する事業所	名称	
	所在地	
事業等の種類	　	
廃止・休止の別	廃止・休止	
廃止・休止した年月日	年　　月　　日	
廃止・休止した理由	　	
現に支援を受けていた者に対する措置	　	
休止予定期間	年　月　日～　　　年　月　日