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地域密着型サービス事業所の新規指定

このページの概要

地域密着型サービスの事業を行うには、磐田市長の指定を受ける必要があります。指定申請によりサービスの種類および事業所ごとに行います。

新規指定に必要な書類

PDFファイル(127KB) WORD (58KB) 指定申請書
PDFファイル(129KB) WORD (52KB) 【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 付表1-1
PDFファイル(101KB) WORD (34KB) 【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 付表1-2
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
PDFファイル(126KB) WORD (49KB) 【夜間対応型訪問介護】 付表2-1
PDFファイル(100KB) WORD (33KB) 【夜間対応型訪問介護】 付表2-2
夜間対応型訪問介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
PDFファイル(127KB) WORD (49KB) 【地域密着型通所介護】 付表3-1
PDFファイル(100KB) WORD (34KB) 【地域密着型通所介護】 付表3-2
地域密着型通所介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
PDFファイル(131KB) WORD (50KB) 【認知症対応型通所介護】 付表4-1
(単独型・併設型)
PDFファイル(132KB) WORD (52KB) 【認知症対応型通所介護】 付表4-2
(共用型)
PDFファイル(112KB) WORD (35KB) 【認知症対応型通所介護】 付表4-3
認知症対応型通所介護事業・介護予防認知症対応型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
PDFファイル(142KB) WORD (60KB) 【小規模多機能型居宅介護】 付表5-1
PDFファイル(111KB) WORD (36KB) 【小規模多機能型居宅介護】 付表5-2
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
PDFファイル(132KB) WORD (52KB) 【認知症対応型共同生活介護】 付表6

チェック表

PDFファイル(101KB) 【夜間対応型訪問介護】
PDFファイル(190KB) EXCEL(46KB) 【地域密着型通所介護】
PDFファイル(101KB) 【認知症対応型通所介護】
PDFファイル(109KB) 【小規模多機能型居宅介護】
PDFファイル(108KB) 【認知症対応型共同生活介護】

添付書類の参考様式

PDFファイル(92KB) EXCEL(21KB) (参考様式1)従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表
PDFファイル(82KB) WORD(41KB) (参考様式2)管理者経歴書
PDFファイル(53KB) EXCEL(19KB) (参考様式3)事業所の平面図
PDFファイル(69KB) EXCEL(23KB) (参考様式4)居住面積一覧表
PDFファイル(81KB) WORD(29KB) (参考様式5)設備・備品等に係る一覧表
PDFファイル(57KB) WORD(46KB) (参考様式6)随時訪問サービスの委託先
PDFファイル(66KB) WORD(28KB) (参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要
PDFファイル(79KB) WORD(34KB) (参考様式8)サービス提供実施単位一覧表
PDFファイル(167KB) WORD(40KB) (参考様式9-1)欠格要件に該当しないことを誓約する書類(介護)
PDFファイル(110KB) WORD(48KB) (参考様式9-2)欠格要件に該当しないことを誓約する書類(介護・予防)
PDFファイル(99KB) WORD(36KB) (参考様式9-3)欠格要件に該当しないことを誓約する書類(居宅サービス事業者用)
PDFファイル(100KB) WORD(34KB) (参考様式9-4)欠格要件に該当しないことを誓約する書類(介護予防サービス事業者用)
PDFファイル(87KB) EXCEL(39KB) (参考様式10)介護支援専門員名簿
PDFファイル(50KB) WORD(33KB) (参考様式11)運営推進会議の構成員
PDFファイル(168KB) WORD(43KB) (参考様式12)役員名簿
PDFファイル(64KB) WORD(30KB) (参考様式)事業者の証明書
PDFファイル(99KB) WORD(33KB) (参考様式)従事証明書:生活相談員用

窓口(問い合わせ)

iプラザ(総合健康福祉会館3階)
福祉課 介護保険室
電話:0538-37-4869 FAX:0538-37-6495
福田支所1階
市民生活課 市民福祉グループ
電話:0538-58-2374 FAX:0538-55-2110
竜洋支所1階
市民生活課 市民福祉グループ
電話:0538-66-9109 FAX:0538-66-9120
豊田支所1階
市民生活課 市民福祉グループ
電話:0538-36-3155 FAX:0538-34-2496
豊岡支所1階
市民生活課 市民福祉グループ
電話:0539-63-0037 FAX:0539-63-0031

情報発信元
磐田市 健康福祉部 福祉課 介護保険室 iプラザ(総合健康福祉会館)内
電話番号:0538-37-4869

受付時間:午前8時30分~午後5時15分

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