様式第9号(第9条、第10条関係)
資料届出書
年　　月　　日
　　磐田市長
届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
許可年月日	　	許可番号	　	
完成検査年月日	　	完成検査番号	　	
届出内容	　	
理由	　	
備考	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　※印の欄は記入しないでください。
　　　　2　案内図、平面図、参考図面並びに資料等を添付してください。