花火の打揚げ許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　東京国際空港長  様
 住　所		
 氏名又は名称及び法人にあっては 代表者名	

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
 緊急連絡先	
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ	
　航空交通管制圏において花火を打揚げることについて、航空法第99条の２第１項ただし書の規定による許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
打揚げの目的		
打
揚
げ
の
概
要	 花火の種類 及び名称	　打揚煙火	
	 打揚げの予定日時	年　　月　　日　　　　　時　　　分　から
年　　月　　日　　　　　時　　　分　まで
雨天の場合は　月　　日に延期	
	打揚げ場所		
	花火の数量及び規格	　別記　花火の数量及び規格のとおり	
	最大到達高度	　　　　　　　ｍ（開花半径を含む）	
	落下予定場所及び日時	　打揚げ場所に同じ	
	気象条件		
花火の数量及び規格
月日		３号
以下	４号	５号	６号	７号	８号	１０号	スター
マイン	
月　日	時　分から
時　分まで									
	時　分から
　時　分まで									
	時　分から
　時　分まで									
	時　分から
　時　分まで									
合計									

その他参考
となる事項