様式第13号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　がけ地近接等危険住宅移転事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　事業に要する費用
　⑴　危険住宅の除却等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑵　危険住宅に代わる住宅の建設又は購入　　　　　　　　　　　円
　　　（土地の取得を含む。）
　⑶　危険住宅に代わる住宅の敷地造成　　　　　　　　　　　　　円

２　事業の着手及び完了予定年月日　　　着手　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　完了　　　　年　　月　　日

３　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　円

様式第15号（第11条、別表第６、別表第７関係）

事業計画書（変更事業計画書、事業実績報告書）
危険住宅の状況	建築時期	　　　　年　　　月　　　日頃	構造		
	イ専用住宅	イ自家	(ｲ)自己居住	(ｲ)自己
所有地	ロ借家	建築面積	m2	
	ロ併用住宅		(ﾛ)他人居住	(ﾛ)借地			延面積	m2	
除却等	事業内容	イ　除却　　ロ　解体移転　　ハ　引き移転　　ニ　その他[　　　]	
	工事費
(千円)	撤去費	跡地整備	動産移転	仮住居費	その他	計	
								
	工事期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
住宅建設	事業内容	イ　新築　　ロ　購入	構造		
		1　専用住宅	建築面積	m2	
			延面積	m2	
		2　併用住宅	建築面積	m2(併用部分　　　m2)	
			延面積	m2(併用部分　　　m2)	
	工事費	千円	　　　自己資金　　　　　　　　　千円
内訳　借入金　　　　　　　　　　千円
　　　その他　　　　　　　　　　千円	
	借入金融機関名	1	借入額	1　　　　　　　　千円	
		2		2　　　　　　　　千円	
	借入条件	　　　利率　　　　　　償還期間　　　　　利子総額
1　　　　　　　％　　　　　　　　年　　　　　　　　　円	
		2　　　　　　　％　　　　　　　　年　　　　　　　　　円	
	利子合計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
	工事期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	

土地の区分	区分	イ所有者　ロ借地　ハ購入	面積	m2	
	購入の場合	購入額	千円	借入額	千円	
		借入先		
		借入条件	　　　　利率　　　　　償還期間　　　　　利子総額
　　　　　　　　％　　　　　　　　年　　　　　　　　円	
造成	造成費用	円	造成面積	m2	
	借入額	円	
	借入先		
	借入条件	　　　　利率　　　　　償還期間　　　　　利子総額
　　　　　　　　％　　　　　　　　年　　　　　　　　円	
		償還方法	
職業		家族	人	年収	千円	
危険住宅跡地の土地利用計画		
移転先所在地		用途地域		
(移転先案内図)	
　備考(添付書類)
　　１　除却等に要する工事費については、見積書を添付すること。
　　２　造成に要する工事費については、見積書を添付すること。
　　３　公庫資金の場合は、申込金融機関を明記すること。
　　４　借入条件の内容については、金融機関の証明書を添付すること。

様式第16号（第11条、別表第６関係）

危険住宅概要書(変更危険住宅概要書)
危険住宅所在地		
危険住宅居住者	TEL	
該当条件	イ　災害危険区域
ロ　県条例不適格
ハ　土砂災害特別警戒区域
ニ　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
地域地区	イ　市街化区域　　　用途地域(　　　　　　　　　)
ロ　市街化調整区域
ハ　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
(案内図)		
　備考(添付書類)
　　１　危険住宅の状況がわかる写真(2方向から撮影したもの各1枚)
　　２　危険住宅所在地の登記事項証明書
　　３　借地の場合には、借地契約書の写し又は借地を証明する書類
　　４　借家の場合には、借家契約書の写し又は借家を証する書類

様式第17号（別表第６関係）

同意書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　磐田市建築物等耐震改修促進事業補助金交付要綱に基づき、(危険住宅の所在地)に　　　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業を遂行することに同意します。

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　
土地所有者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　
家屋所有者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　備考　この同意書には、印鑑証明書を添付すること。

様式第18号（別表第６関係）

誓約書

年　　月　　日　
　　磐田市長
土地所有者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金交付要綱に基づき補助金を受けてがけ地近接等危険住宅移転事業を行う下記の所在地について、今後磐田市の指導に従い事業の目的に沿った適正な管理を行うことを誓約します。

記

１　危険住宅の所在地　　磐田市
２　敷地の面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2
３　跡地利用

様式第６号（別表第３関係）

同意書

　私は、磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の申請にあたり、磐田市が保有する以下の情報について、磐田市が照会を行うことに同意します。

　　・市税の納税状況

　　・当該建築物の建築基準法に基づく申請、届出の情報

　　・当該建築物の建設リサイクル法に基づく届出の情報

　　・住民票に記載されている情報

　　

磐田市長

　年　月　日

申　請　者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
（自署）　 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

様式第38号（別表第7関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けたがけ地近接等危険住宅移転事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。

記

１　事業に要した費用
　⑴　危険住宅の除却等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑵　危険住宅に代わる住宅の建設又は購入　　　　　　　　　　　円
　　　（土地の取得を含む。）
　⑶　危険住宅に代わる住宅の敷地造成　　　　　　　　　　　　　円

２　事業の着手及び完了予定年月日
　⑴　危険住宅の除去　　（着手）　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　（完了）　　　　年　　月　　日
　⑵　住宅建設　　　　　（着手）　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　（完了）　　　　年　　月　　日
　⑶　住宅の敷地造成　　（着手）　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　（完了）　　　　年　　月　　日

３　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　円

　　上記報告事項について審査しました。

　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　㊞
　　審査結果の意見

様式第41号（第18条、第22条関係）

請求書（概算払請求書）

金　　　　　　　　　　円

　ただし、　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により補助金の交付確定（決定）を受けた磐田市建築物等耐震改修促進事業の補助金について、上記のとおり請求します。

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

１　補助事業の名称　　がけ地近接等危険住宅移転事業　

２　振込先
（金融機関名）	銀行　　
信用金庫
農協　　	　　　　　　　本店
　　　　　　　支店	
（口座種類）
普通　・　当座	（口座番号）
	
（フリガナ）
（口座名義人）