Title: 特定非営利活動促進法施行条例施行細則
Author: oaadmin
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Company: 富士市役所

様式第1号(第2条関係)
特定非営利活動法人設立認証申請書
〇年　〇月　〇日　
磐田市長

主たる事務所の所在地　磐田市○○町○丁目○番地○
名　　　　　　称　特定非営利活動法人 ○○○○
届出者　代表者氏名　○○ ○○ 記名押印又は自署
　電話番号　○○○○－○○－○○○○
Ｅ－ｍａｉｌ　○○○.○○○○＠○○.ｊｐ

　特定非営利活動促進法第10条第1項の規定により、次のとおり特定非営利活動法人を設立することについて認証を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

1　特定非営利活動法人の名称　　　　　　　特定非営利活動法人○○○○○
2　特定非営利活動法人の代表者の氏名　　　○○ ○○
3　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　磐田市○○町○丁目○番地○
4　その他の事務所の所在地　　　　　　　　磐田市△△町△丁目△番地△（なければ「なし」と記載）
5　定款に記載された目的　　　　　　　　　
この法人は、○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○に寄与することを目的とする。
　 定款に記載されている目的を条文どおり記載
6　定款に記載された特定非営利活動の種類
　 (1) ○○○○を図る活動
(2) ○○○○を図る活動 
   定款に記載されている活動の種類を条文どおり記載
(関係書類)
1　定款
2　役員名簿
3　各役員が特定非営利活動促進法第20条各号に該当しないこと及び第21条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本
4　各役員の住所又は居所を証する書面
5　社員のうち10人以上の者の氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)及び住所又は居所を記載した書面
6　特定非営利活動促進法第2条第2項第2号及び第12条第1項第3号に該当することを確認したことを示す書面
7　設立趣旨書
8　設立についての意思の決定を称する議事録の謄本
9　設立当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書
10　設立当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書

(注)　申請者の住所又は居所、主たる事務所の所在地及びその他の事務所の所在地は、町名及び番地まで記載してください。