様式第17号(第17条関係)

解散届出書

年　　月　　日　

磐田市長

届出者	解散した特定非営利活動法人の名称	
	清算人の住所又は居所	
	清算人氏名　　　　　　　　　　　　　	
	電話番号	
	E－mail	
　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　
　

　次のとおり特定非営利活動法人　　　　　　　　　　　　　　を解散したので、特定非営利活動促進法第31条第4項の規定により届け出ます。

1　解散年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

2　解散事由の該当規定　　　　特定非営利活動促進法第31条第1項第　　号

3　解散の理由

4　残余財産の処分方法

(注)
解散及び清算人を登記したことを証する登記事項証明書を添付してください。