別記様式(第５条関係)

障害者福祉施設通所費助成支給申請書

年　　月　　日　　
　磐田市長　
申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　  　　　　　　　　　　　

生年月日

電話番号　　　     　(　　　)　　　

　　磐田市障害者福祉施設通所費助成要綱第５条の規定に基づき、次のとおり助成金の支給を申請し
ます。

□変更なし　　　　（以下の記載は不要。ただし１年以上申請のない場合は新規扱いとする。）
□新規・変更あり　（内容を以下に記入。変更の場合は、変更する事項のみ記入する。）
通所施設名		給付の種類	生活介護・自立訓練・就労選択支援

就労移行支援 ・ 就労継続支援	
主な交通手段	□福祉施設の送迎用車両による送迎（送迎場所：　　　　　　　　　　　　　　　　）

□その他の交通用具（徒歩含む。）	
金融機関名
支店名		預金種別
口座番号		（ﾌﾘｶﾞﾅ）
名義人		

通　所　施　設　確　認　欄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
障害福祉ｻｰﾋﾞｽ
受給者証番号	

	

	

	

氏　名	

利用月	

	
年	

月	
通所日数	

日	

上記のとおり相違ありません。

年　　月　　日　　　　　
施設名　

施設長