様式第１号（第２条関係）　　　　　　
（表）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　　磐田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（設立者又は設立代表者）

社会福祉法人設立認可申請書

　社会福祉法人を設立したいので、社会福祉法施行規則第２条の規定により次のとおり申請します。

社会福祉法人設立の趣意		
主たる事務所の所在地		
フリガナ
法人の名称		
事業の種類	社会福祉事　業	第１種		
		第２種		
	公益事業		
	収益事業		
（裏）
資産	純資産
⑤－⑥	内　　　　　　　　　　訳	
		社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤財産計
　①＋②＋③＋④	⑥負債	
		①基本
財産	②その他
財産					
	円	円	円	円	円	円	円	
役員等となるべき者	理事
監事
評議員
の別※	氏名	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等（該当に○）	他の社会福祉法人の理事長への就任状況	
				事業経営識見	地域福祉関係	管理者	事業
識見	財務管理識見		
									有無	法人名	

											

											

											

											
※　理事のうち、理事長予定者については、○を付けること。