様式第13号の４（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　木造住宅除却工事助成事業及び木造住宅移転事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　住宅の所有者　　住所
　　　　　　　　　　氏名
２　住宅の概要　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階
　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　m2(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　わが家の専門家診断　　　　　年実施
　　　　　　　　　　　耐震評点　　X方向　　　　　Y方向　　　　　
３　補助対象工事費　　除却費用　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　移転費用　　　　　　　　　　円
４　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
５　除却工事の予定期間　　　　　　年　　月　　～　　　年　　月
６　住み替え予定時期　　　　　　　年　　月
７　住み替え先の住宅の概要　　　　所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第14号（第11条、別表第６、別表第７関係）

収支予算書(変更収支予算書、収支決算書)

１　収入の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

２　支出の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

３　支出明細
区分	金額	積算基礎	

	円		
計			

承諾書

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の申請者が私所有の下記建物に除却工事を行うこと、並びに補助金に係る申請から受領までの一切の行為を行うことについて承諾します。

記

　住宅の概要　　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階
　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　m2(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月

所有者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

(注)　所有者が複数の場合は、全ての所有者をご記入ください。

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第１号（別表第１関係）
家 族 構 成 報 告 書
１	申請者	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
２	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
３	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
４	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
５	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
６	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
７	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
　※「障害等名称又は学校名」の欄は、該当する場合のみ記入のこと。
この住宅に居住するものは上記のとおり相違ありません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者名　　　　　　　　　　　　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。
様式第６号（別表第３関係）

同意書

　私は、磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の申請にあたり、磐田市が保有する以下の情報について、磐田市が照会を行うことに同意します。

　　・市税の納税状況

　　・当該建築物の建築基準法に基づく申請、届出の情報

　　・当該建築物の建設リサイクル法に基づく届出の情報

　　・住民票に記載されている情報

　　

磐田市長

　年　月　日

申　請　者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
（自署）　 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第38号の４（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　磐建建　第　　　　号により補助金の交付決定を受けた木造住宅除却工事助成事業及び木造住宅移転事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。

記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　住み替え後の住居所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　補助金交付指定口座　　　
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		
　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

　　上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　
　　審査結果の意見

様式第14号（第11条、別表第６、別表第７関係）

収支予算書(変更収支予算書、収支決算書)

１　収入の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

２　支出の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

３　支出明細
区分	金額	積算基礎	

	円		
計