様式第６号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　木造住宅耐震シェルター整備事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　住宅の所有者　　住所
　　　　　　　　　　氏名
２　住宅の概要　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階
　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　m2(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月
　　　　　　　　　　わが家の専門家診断　　　　年実施　
　　　　　　　　　　　耐震評点　　X方向　　　　　Y方向　　　　　
３　耐震シェルターの概要　　製品名
４　事業に要する費用　　　　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
６　事業の予定期間　　　　　　　　　年　　月　～　　　　　年　　月

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第14号（第11条、別表第６、別表第７関係）

収支予算書(変更収支予算書、収支決算書)

１　収入の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

２　支出の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

３　支出明細
区分	金額	積算基礎	

	円		
計			

様式第１号（別表第１関係）
家 族 構 成 報 告 書
１	申請者	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
２	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
３	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
４	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
５	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
６	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
７	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
　※「障害等名称又は学校名」の欄は、該当する場合のみ記入のこと。
この住宅に居住するものは上記のとおり相違ありません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者名　　　　　　　　　　　　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第７号（別表第１関係）

同意書

　私は、磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の申請にあたり、磐田市が保有する以下の情報について、磐田市が照会を行うことに同意します。

　　・避難行動要支援者への該当の有無に関する情報

　　
　　

磐田市長

　年　月　日

申　請　者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
（自署）　 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第６号（別表第３関係）

同意書

　私は、磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の申請にあたり、磐田市が保有する以下の情報について、磐田市が照会を行うことに同意します。

　　・市税の納税状況

　　・当該建築物の建築基準法に基づく申請、届出の情報

　　・当該建築物の建設リサイクル法に基づく届出の情報

　　・住民票に記載されている情報

　　

磐田市長

　年　月　日

申　請　者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
（自署）　 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第３１号（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　磐建建　第　　　　号により補助金の交付決定を受けた木造住宅耐震シェルター整備事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。

記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　補助金交付指定口座
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		
　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

　　上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　
　　審査結果の意見

様式第14号（第11条、別表第６、別表第７関係）

収支予算書(変更収支予算書、収支決算書)

１　収入の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

２　支出の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

３　支出明細
区分	金額	積算基礎	

	円		
計