様式第６号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

令和　　年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　木造住宅耐震シェルター整備事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　住宅の所有者　　住所
　　　　　　　　　　氏名
２　住宅の概要　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階
　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　m2(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月
３　耐震シェルターの概要　　製品名
４　事業に要する費用　　　　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
６　事業の予定期間　　　　　　　　　年　　月　～　　　　　年　　月

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第１４号（第１１条、別表第６、別表第７関係）

収支予算書(変更収支予算書、収支決算書)

１　収入の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

２　支出の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

３　支出明細
区分	金額	積算基礎	

	円		
計			

承諾書

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の申請者が私所有の下記建物に耐震シェルターの設置を行うこと、並びに補助金に係る申請から受領までの一切の行為を行うことについて承諾します。

記

　住宅の概要　　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階
　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　m2(小数点第2位まで) 
　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月

所有者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

※申請者・所有者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

(注)　所有者が複数の場合は、全ての所有者をご記入ください。

様式第１号（別表第１関係）
家 族 構 成 報 告 書
１	申請者	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
２	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
３	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
４	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
５	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
６	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
７	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
　※「障害等名称又は学校名」の欄は、該当する場合のみ記入のこと。
この住宅に居住するものは上記のとおり相違ありません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者名　　　　　　　　　　　　

様式第６号（別表第３関係）

同意書

　私は、磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の申請にあたり、磐田市が保有する以下の情報について、磐田市が照会を行うことに同意します。

　　・市税の納税状況

　　・当該建築物の建築基準法に基づく申請、届出の情報

　　・当該建築物の建設リサイクル法に基づく届出の情報

　　・住民票に記載されている情報

　　

磐田市長

　年　月　日

申　請　者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
（自署）　 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。