様式第７号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　建築物耐震診断事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　建築物の所有者　　住所
　　　　　　　　　　　氏名
２　建築物の概要　　　名称
　　　　　　　　　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　　構造　　　　木造・非木造(　　　　　　造)
　　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階・地下　　　階
　　　　　　　　　　　用途　　　　住宅・その他(　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　m2(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月
３　耐震診断者　　　　建築士事務所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　)知事登録　第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　資格　(　　　)建築士(　　　)登録　第　　　　　　　　　号
４　事業に要する費用　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　円
６　事業の予定期間　　　　　年　　月　～　　　　　年　　月

（注）　所有者が複数の場合は、全ての所有者をご記入ください。
　　　　また、複数棟ある場合は、別紙に棟別の概要を添付してください。

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第１４号（第１１条、別表第６、別表第７関係）

収支予算書(変更収支予算書、収支決算書)

１　収入の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

２　支出の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

３　支出明細
区分	金額	積算基礎	

	円		
計			

様式第６号（別表第３関係）

同意書

　私は、磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の申請にあたり、磐田市が保有する以下の情報について、磐田市が照会を行うことに同意します。

　　・市税の納税状況

　　・当該建築物の建築基準法に基づく申請、届出の情報

　　・当該建築物の建設リサイクル法に基づく届出の情報

　　・住民票に記載されている情報

　　

磐田市長

　年　月　日

申　請　者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
（自署）　 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

様式第３２号（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けた建築物耐震診断事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。

記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　建築物の概要
　⑴　名称
　⑵　所在地　　　　　　磐田市
　⑶　構造耐震指標値
４　補助金交付指定口座　　　
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		
　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

　　上記報告事項について審査しました。

　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　
　　審査結果の意見

様式第１４号（第１１条、別表第６、別表第７関係）

収支予算書(変更収支予算書、収支決算書)

１　収入の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

２　支出の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

３　支出明細
区分	金額	積算基礎	

	円		
計