様式第８号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　建築物補強計画策定事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　建築物の所有者　　住所
　　　　　　　　　　　氏名
２　建築物の概要　　　名称
　　　　　　　　　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　　構造　　　　木造・非木造(　　　　　　造)
　　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階・地下　　　階
　　　　　　　　　　　最高の高さ　　　　　　　　　m(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　　用途　　　　住宅・その他(　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　建物種別　　要安全確認計画記載建築物・緊急輸送路沿道建築物
　　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　m2(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月
３　補強計画作成者　　建築士事務所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　)知事登録　第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　資格　(　　　)建築士(　　　)登録　第　　　　　　　　　号
４　事業に要する費用　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　円
６　事業の予定期間　　　　　年　　月　～　　　　　年　　月

（注）　所有者が複数の場合は、全ての所有者をご記入ください。
　　　　また、複数棟ある場合は、別紙に棟別の概要を添付してください。

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。