様式第９号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　建築物耐震化助成事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。
記
１　建築物の所有者　　住所
　　　　　　　　　　　氏名
２　建築物の概要　　　名称
　　　　　　　　　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　　構造　　　　木造・非木造(　　　　　　造)
　　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階・地下　　　階
　　　　　　　　　　　最高の高さ　　　　　　　　　m(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　　用途　　　　住宅・その他(　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　建物種別　　要安全確認計画記載建築物・緊急輸送路沿道建築物
　　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　m2(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月
　　　　　　　　　　　工事種別　　耐震補強工事・建替え・除却
３　補強計画(※　工事種別が耐震補強工事の場合のみ記入)
　⑴　補強前の耐震評点　X方向　　　　　Y方向　　　　　
　　　診断者　建築士事務所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　)知事登録　第　　　　　　号
　　　　　　　氏名
　　　　　　　資格　　(　　　)建築士(　　　)登録　第　　　　　　　　　号
　⑵　補強後の耐震評点　X方向　　　　　Y方向　　　　
　　　設計者　建築士事務所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　)知事登録　第　　　　　　　号
　　　　　　　氏名
　　　　　　　資格　　(　　　)建築士(　　　)登録　第　　　　　　　　　号
４　補助対象工事費　　　　　　　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
６　工事の予定期間　　　　　　年　　月　　～　　　年　　月　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。