様式第１０号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　ブロック塀等撤去事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　所在地　　　　　　　　磐田市
２　ブロック塀等の概要　　種類　ブロック塀・その他（　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　高さ　　　　　ｍ
　　　　　　　　　　　　　延長　　　　　ｍ
３　工事施工者
４　事業に要する費用　　　　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
６　工事の予定期間　　　　　　　年　　月　～　　　年　　月
７　撤去後の予定　※該当に〇を付けてください。　　　　　　　　　　　　　　　
　　　ブロック塀　フェンス　撤去のまま　生垣　その他（　　　　　）

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第14号（第11条、別表第６、別表第７関係）

収支予算書(変更収支予算書、収支決算書)

１　収入の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

２　支出の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

３　支出明細
区分	金額	積算基礎	

	円		
計			

様式第６号（別表第３関係）

同意書

　私は、磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の申請にあたり、磐田市が保有する以下の情報について、磐田市が照会を行うことに同意します。

　　・市税の納税状況

　　・当該建築物の建築基準法に基づく申請、届出の情報

　　・当該建築物の建設リサイクル法に基づく届出の情報

　　・住民票に記載されている情報

　　

磐田市長

　年　月　日

申　請　者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
（自署）　 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第３５号（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　磐建建　第　　　　号により補助金の交付決定を受けたブロック塀等撤去事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。

記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　円
３　所在地　　　　　　　　磐田市
４　補助金交付指定口座
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。
　　上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　
　　審査結果の意見

様式第14号（第11条、別表第６、別表第７関係）

収支予算書(変更収支予算書、収支決算書)

１　収入の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

２　支出の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

３　支出明細
区分	金額	積算基礎	

	円		
計