様式第１０号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

令和　　年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　ブロック塀等撤去事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　所在地　　　　　　　　磐田市
２　ブロック塀等の概要　　種類　ブロック塀・その他（　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　高さ　　　　　ｍ
　　　　　　　　　　　　　延長　　　　　ｍ
３　工事施工者
４　事業に要する費用　　　　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
６　工事の予定期間　　　　　　　年　　月　～　　　年　　月
７　撤去後の予定　※該当に〇を付けてください。　　　　　　　　　　　　　　　
　　　ブロック塀　フェンス　撤去のまま　生垣　その他（　　　　　）

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第１４号（第１１条、別表第６、別表第７関係）

収支予算書(変更収支予算書、収支決算書)

１　収入の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

２　支出の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

３　支出明細
区分	金額	積算基礎	

	円		
計			

様式第６号（別表第３関係）

同意書

　私は、磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の申請にあたり、磐田市が保有する以下の情報について、磐田市が照会を行うことに同意します。

　　・市税の納税状況

　　・当該建築物の建築基準法に基づく申請、届出の情報

　　・当該建築物の建設リサイクル法に基づく届出の情報

　　・住民票に記載されている情報

　　

磐田市長

　年　月　日

申　請　者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
（自署）　 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。