磐田市建築基準法施行細則　様式集
様式第1号(第4条関係)
様式第2号(第4条の2関係)
様式第3号(第5条関係)
様式第5号(第10条関係)
様式第6号(第10条関係)
様式第7号(第10条関係)
様式第8号(第10条関係)
様式第9号(第10条関係)
様式第10号(第10条関係)
様式第11号(第10条関係)
様式第12号(第11条、第12条関係)
様式第13号(第11条、第12条関係)
様式第14号(第14条、第14条の2関係)
様式第15号(第14条、第14条の2関係)
様式第16号(第17条関係)
様式第17号の2(第17条の3関係)
様式第18号(第18条関係)
様式第19号(第18条関係)
様式第20号(第18条関係)
様式第21号(第19条関係)
様式第22号(第20条関係)
様式第23号(第20条関係)
様式第24号(第20条関係)

様式第1号(第4条関係)

工事監理者
工事施工者	決定届	
年　　月　　日

　　建築主事等
届出者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　　次のとおり	工事監理者
工事施工者	を定めたので、建築基準法施行細則第4条の規定により届け出	
　ます。
1	確認申請書提出の年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
2	確認年月日及び確認番号	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　第　　　　号	
3	工事監理者の資格、氏名及び建築士事務所名・所在地	(代表となる工事監理者)

(　　　)建築士(　　　　)登録第　　　　　号
(　　　)建築士事務所(　)知事登録第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
工事と照合する設計図書

(その他の工事監理者)

(　　　)建築士(　　　　)登録第　　　　　号
(　　　)建築士事務所(　)知事登録第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
工事と照合する設計図書

(　　　)建築士(　　　　)登録第　　　　　号
(　　　)建築士事務所(　)知事登録第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
工事と照合する設計図書	
4	工事施工者の氏名及び営業所名・所在地	建設業の許可(　　　　)第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
　(注)
　　1　不要な文字は、抹消してください。
　　2　確認の通知がない場合には、2欄は記入しないでください。
　　3　3欄は、代表となる工事監理者及び申請に係る建築物に係る他のすべての工事監理者について記入してください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
様式第2号(第4条の2関係)
工事監理計画届
年　　月　　日

　　建築主事等

届出者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　　次のとおり、建築基準法施行細則第4条の2の規定により工事監理計画を届け出ます。
区分	確認を行う部位、材料の種類等	照合内容	照合を行う設計図書	照合方法	
敷地の形状、高さ、衛生及び安全	　	　	　	　	
主要構造部及び主要構造部以外の構造耐力上主要な部分に用いる材料(接合材料を含む。)の種類、品質、形状及び寸法	　	　	　	　	
主要構造部及び主要構造部以外の構造耐力上主要な部分に用いる材料の接合状況、接合部分の形状等	　	　	　	　	
建築物の各部位の位置、形状及び大きさ	　	　	　	　	
構造耐力上主要な部分の防錆、防腐及び防蟻の措置及び状況	　	　	　	　	
特定天井に用いる材料の種類並びに当該特定天井の構造及び施工状況					
居室の内装の仕上げに用いる建築材料の種別及び当該建築材料を用いる部分の面積	　	　	　	　	
天井及び壁の室内に面する部分に係る仕上げの材料の種別及び厚さ	　	　	　	　	
開口部に設ける建具の種類及び大きさ	　	　	　	　	
建築設備に用いる材料の種類並びにその照合する内容、構造及び施行状況(区画貫通部の処理状況を含む。)	　	　	　	　	
備考	　	　	　	　	

様式第3号(第5条関係)
軽微な変更届

年　　月　　日

　　建築主事等
届出者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　　次のとおり軽微な変更をしたいので、建築基準法施行細則第5条の規定により届け出ます。
1　確認年月日及び確認番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　　　号	
2　変更内容	　	
　(注)　変更前と変更後の内容が分かる図書を添えてください。
様式第5号(第10条関係)
し尿浄化槽の概要書	
＊受理年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
1　建築主の住所及び氏名	　	
2	浄化槽工事業者の氏名及び営業所名・所在地	登録又は届出番号　　知事(登・届　　)第　　号	
3　浄化槽設備士の氏名	　　　　　　　　　　　免状交付番号　第　　号	
4　設置場所	　	
5　建築物の用途	　	
6　処理対象人員	人	算定根拠	番号(　)用途(　　　　　　　)	
			算定式(　　　　　　　　　　)	
7　単独処理、合併処理の別	単独処理・合併処理	
8　し尿浄化槽の種類	(1)　型式認定浄化槽(名称　　　　認定番号　　　　)
(2)　その他	
9　し尿浄化槽の規模	人槽	
10　し尿浄化槽の構造方法	(1)　昭和55年建設省告示第1292号の区分
　　 第(　　　)の(　　　)
(2)　処理方式
　　 (　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
11　放流水	水質	BOD　　　mg／l	水量	m3／日	
	放流先	　	放流方法	自然・動力	
　(注)
　　1　＊印のある欄は、記入しないでください。
　　2　選択事項は、該当するものを○で囲んでください。
　　3　浄化槽工事業者が未定の場合は、2欄及び3欄には未定と記入してください。
　　4　6欄の算定根拠欄には、日本産業規格A　3302の該当類似用途別番号及び建築用途並びに処理対象人員の算定式を記入してください。
　　5　10欄については、大臣認定を受けたし尿浄化槽である場合は、処理方式のみを記入してください。
　　6　11欄のBODとは、生物化学的酸素要求量をいいます。

様式第6号(第10条関係)
浄化槽工事業者決定届
年　　月　　日
　　建築主事等
届出者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　　次のとおり浄化槽工事業者を定めたので、建築基準法施行細則第10条第2項の規定により届け出ます。
1	確認申請書提出の年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
2	確認年月日及び確認番号	　　　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　号	
3	浄化槽工事業者の氏名及び営業所名・所在地	　　　　　　　　知事(登・届　　　)　　第　　　号	
4	浄化槽設備士の氏名	　　　　　　　　　　　　免状交付番号　第　　　号	
　(注)
　　1　選択事項は、該当するものを○で囲んでください。
　　2　確認済証の交付を受けていない場合は、2欄は記入しないでください。

様式第7号(第10条関係)
(表)
＊No.	昇降機設置計画書(エレベーター)	
＊　確認年月日	　	＊確認番号	　	
1　建築物等の名称	(エレベーターの呼称　　　号機)	
2　建築物等の所在地	　	
3　建築物等の用途	　	
4　建築物等の規模	地下	階
m	地上	階
m	
5　設置者の住所及び氏名	　	
6　管理者の住所及び氏名	　	
7　工事施工者の氏名及び営業所名・所在地	　	
8	用途	　	9　特別用途	　	
10	積載量及び最大定員	　　　　N　　　　人	11　定格速度	1分間につき　m	
12	制御方式	　	13　操作方式	　	
　かご	床面積	　m2(間口　m奥行き　m)	　昇降路	構造	　	
	天井の高さ	m　　　		囲い材料	　	
	出入口	動式、出入口数　か所　		昇降行程	m　　　	
		戸の材料		レール	おもり	　	
	自重	N　　　			かご	　	
　機器等	巻上機	トラクション式・巻胴式・その他	　乗り場	出入口	幅　m　高さ　m	
	電動機の定格容量	kw　　　			戸の材料	
	主索	規格		出入口のある階	階、計　か所
(二方向出入口　階)	
		直径　mm　　本、安全率				
	耐震装置	機械室	昇降路	かご				
		　	　	　				
　安全装置等	非常止め装置	次第ぎき・早ぎき	　油圧装置	型式	直接式・間接式	
		かご・釣合おもり		作動圧力	　　　　　　MPa	
		調速機式・スラック式		　	材料	安全率	
	連絡装置	種類	　		圧力配管	　	　	
		設置場所	　		油圧ゴムホース	　	　	
	管制運転装置	地震時・火災時・停電時・停電時自動着床		シリンダー	側壁	　	　	
	その他の安全装置等	戸開走行保護装置・各階強制停止装置・防犯窓・光電装置			鏡板	　	　	
20　非常用エレベーターの非常用機能等		プランジャー	側壁	　	外圧
座屈	
かごを呼び戻す装置の位置	　階と中央管理室						
中央管理室の位置	階			鏡板	　	　	
　(注)
　　1　＊印のある欄は、記入しないでください。
　　2　不要な文字は、抹消してください。ただし、選択事項は、該当するものを○で囲んでください。
　　3　9欄には、非常用、観光用、個人住宅用、車いす兼用等の区分を記入してください。

(裏)
検査報告記録
＊完了検査年月日	　	＊検査済証交付年月日	　	
＊報告受理年月日	＊検査年月日	＊記事	＊審査者	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
設置に係る建築物等の付近案内図	

様式第8号(第10条関係)
(表)
＊No.	昇降機設置計画書(エスカレーター)	
＊　確認年月日	　	＊確認番号	　	
1　建築物等の名称	(エスカレーターの呼称　　号機)	
2　建築物等の所在地	　	
3　建築物等の用途	　	
4　建築物等の規模	地下	階
m	地上	階
m	
5　設置者の住所及び氏名	　	
6　管理者の住所及び氏名	　	
7　工事施工者の氏名及び営業所名・所在地	　	
8　定格速度	1分間につき　　　m	9　手すり間の距離	m	
10　輸送力	1時間につき　　　人	11　勾配	度	
12　上下階床	　　　　　　階　　　　　　　階　　　　階　高　　　　　　　m
　　　　　　mから　　　　　　mまで	
13　操作方式	　	
　トラス	材料	　	　踏段	形状	
	自重	N			
				材料	
	安全率	　			
16　踏段鎖	破断力　　　N　　　安全率	
17　駆動鎖	破断力　　　N　　　安全率	
18　踏段	破断力　　　N　　　安全率	
19　移動手すり	材料	20　エスカレーターの自重	N	
　安全装置等	信号装置	　	
	防火シャッター	連動停止　　　有・無	
	狭あい部等の安全対策	　	
	その他の安全対策	　	
　(注)
　　1　＊印のある欄は、記入しないでください。
　　2　不要な文字は、抹消してください。ただし、選択事項は、該当するものを○で囲んでください。

(裏)
検査報告記録
＊完了検査年月日	　	＊検査済証交付年月日	　	
＊報告受理年月日	＊検査年月日	＊記事	＊審査者	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
設置に係る建築物等の付近案内図	

様式第9号(第10条関係)
(表)
＊No.	昇降機設置計画書(小荷物専用昇降機)	
＊　確認年月日	　	＊確認番号	　	
1　建築物の名称	(小荷物専用昇降機　　号機)	
2　建築物の所在地	　	
3　建築物の用途	　	
4　建築物の規模	地下　　　　　　　　階　　　　地上　　　　　　　　階	
5　設置者の住所及び氏名	　	
6　管理者の住所及び氏名	　	
7　工事施工者の氏名及び営業所名・所在地	　	
8　積載量	kg	　昇降路	構造	　	
9　定格速度	1分間につき　　　m		囲い材料	　	
10　操作方式	　		昇降行程	m	
　かご	間口	m		出し入れ口	戸の材料	
	奥行き	m			下端の高さ　　　　　m	
	高さ	m		出し入れ口のある階	　　　　　階、計　箇所	
	自重	N				
　機器等	巻上機	トラクション式・巻胴式・その他	
	釣合おもり	　　　　　　　　　　　　　N	
	主索	直径　　　mm　　　本、安全率	
	安全装置	戸スイッチ・非常止め・戸閉め忘れ防止	
	その他	　	
　(注)
　　1　＊印のある欄は、記入しないでください。
　　2　不要な文字は、抹消してください。ただし、選択事項は、該当するものを○で囲んでください。

(裏)
検査報告記録
＊完了検査年月日	　	＊検査済証交付年月日	　	
＊報告受理年月日	＊検査年月日	＊記事	＊審査者	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
設置に係る建築物の付近案内図	

様式第10号(第10条関係)
不適格建築物等報告書
年　　月　　日
　　磐田市長

報告者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　　次のとおり建築基準法第3条第2項の規定により同法第　条　　の適用を受けない建築物等を報告します。
1	管理者の住所及び氏名	電話番号　　　　　	
2	図書作成者の住所及び氏名	電話番号　　　　　	
3	敷地の位置	地名地番	　	
		用途地域	　	その他の区域・地域・地区・街区	　	
		防火地域	防火・準防火・指定なし			
4	主要用途	　	
5	面積	敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
		建築面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
		延べ
築造	面積	不適格部分	　　　　　　　　　　　　　　m2	
				適格部分	　　　　　　　　　　　　　　m2	
				計	　　　　　　　　　　　　　　m2	
6	建築物等の概要	棟基別符号	用途	構造	延べ
築造	面積	階数	
		　	　	　	m2	　	
		　	　	　	m2	　	
		　	　	　	m2	　	
		　	　	　	m2	　	
		　	　	　	m2	　	
7	基準時	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
8	不適格の事由	　	
　(注)
　　1　不要な文字は、抹消してください。ただし、選択事項は、該当するものを○で囲んでください。
　　2　6欄の棟基別符号は、添付図面と合致するよう記入してください。
　　3　8欄は、防火壁の不存在、使用原動機の種類・台数・出力の合計等を具体的に記入してください。

様式第11号(第10条関係)
不適格建築物等変更届
年　　月　　日
　　磐田市長

届出者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　　次のとおり建築基準法第3条第2項の規定により同法第　　条　　　の規定の適用を受けない建築物等の変更を届け出ます。
＊登録年月日及び登録番号	　　　　　年　　月　　日　第　　号	
1	図書作成者の住所及び氏名	電話番号　　　　　	
2	敷地の位置	地名地番	　	
		用途地域	　	その他の区域・地域・地区・街区	　	
		防火地域	防火・準防火・指定なし			
3	工事種別	　	　	
４　変更しようとする事項	　	基準時	変更後	
	管理者の住所及び氏名	　	　	
	主要用途	　	　	
	敷地面積	m2	m2	
	建築面積	m2	m2	
	延べ
築造	面積	不適格部分	m2	m2	
			適格部分	m2	m2	
			計	m2	m2	
	変更後の建築物等の概要	棟基別符号	用途	構造	延べ
築造	面積	階数	
		　	　	　	m2	　	
		　	　	　	m2	　	
		　	　	　	m2	　	
		　	　	　	m2	　	
	不適格の事由	　	
　(注)
　　1　＊印のある欄は、記入しないでください。
　　2　不要な文字は、抹消してください。ただし、選択事項は、該当するものを○で囲んでください。
　　3　4欄の棟基別符号は、添付図面と合致するよう記入してください。
　　4　4欄の不適格の事由は、防火壁の不存在、使用原動機の種類・台数・出力の合計等を具体的に記入してください。

様式第12号(第11条、第12条関係)
道路の位置の	指定
変更
廃止	申請書	
年　　月　　日
　　磐田市長
申請者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		
　	
　	氏名(法人にあっては、その代表者の氏名)を自署する場合は、押印は不要です。	　	

　　次のとおり建築基準法第42条第1項第5号の規定による指定を	受けたい
受けた道路の位置を変更したい
受けた道路の位置を廃止したい	
　ので、建築基準法施行細則	第11条
第12条第1項の規定により準用する第11条	の規定により申請しま	
　す。	
　
1	代理者の住所及び氏名	電話番号　　　　　　　	
2	図書作成者の住所及び氏名	電話番号　　　　　　　	
3	道路にする土地の地名地番	　	
4	道路に接する敷地の地名地番	　	
5	隣接する既に指定を受けた道路の位置の指定年月日及び指定番号	　　年　　月　　日
　　第　　　　　号	6	変更又は廃止をしようとする道路の位置の指定年月日及び指定番号	　　年　　月　　日
　　第　　　　　号	
７　申請道路	図面上の符号	幅員	延長	関係地番	図面上の符号	幅員	延長	関係地番	

	　	m	m	　	　	m	m	　	
	　	m	m	　	　	m	m	　	
	　	m	m	　	　	m	m	　	
	　	m	m	　	　	m	m	　	
8	標示の方法	　	
9	変更又は廃止の理由	　	
　(注)
　　1　不要な文字は、抹消してください。
　　2　6欄及び9欄は、道路の位置の変更又は廃止の場合にのみ記入してください。
　　3　8欄は、U字側溝、L型側溝等と具体的に記入してください。

様式第13号(第11条、第12条関係)
道路の位置の	指定
変更
廃止	申請書添付図書	
　1　承諾書、付近見取図等
＊　整理番号	　　　　　　　　　　　　第　　　　　号	5　付近見取図	
＊　公告年月日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日		
＊　指定年月日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日		
＊　指定番号	　　　　　　　　　　　　第　　　　　号		
１　申請者	住所	　		
	氏名	　		
２　図書作成者	住所	　		
	氏名	　		
	資格	　		
３土地所有者等の承諾書	　次の付近見取図、道路断面図及び地籍図のとおり道路位置の	指定
変更
廃止	を承諾します。		
	　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　様		
	関係地番	権利別	住所	氏名	6　道路断面図	
	　	　	　			
	　	　	　			
	　	　	　			
	　	　	　			
	　	　	　			
４道路を管理する者の承諾書	　この申請について、将来にわたって道を建築基準法施行令第144条の4第1項及び第2項に規定する基準に適合するよう管理することを承諾します。

　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　様		
	関係地番	住所	氏名		

					

（注）1　＊印のある欄は、記入しないでください。
　　　2　不要な文字は、抹消してください。
　　　3　3欄の権利別は、土地所有権、借地権等又はその土地内の建築物等に関して有する権利について、それぞれ該当するものを記入してください。
　　　4　3欄の住所及び氏名は、本人(当該土地所有者等)が記入し、押印してください。
　　　5　5欄の図中の長さの単位は、メートル(小数点以下第2位まで)としてください。
　2　地籍図(実測図及び公図写し)
　	
凡例	申請する道路の位置		駐存道路		指定された道路の位置及び建築線		敷地界		町村界		予定建築物
用途を記入すること。		都市計画路線		　　　　井戸　
下水
塀　
生け垣	
方位		予定する道路の位置		廃止される道路の位置		指定年月日及び指定番号を記入すること。	　	地番号界		市郡界		既存建築物
用途を記入すること。		主要出入口			
　(注)
　　1　図面中に地番及び氏名をそれぞれ記入してください。
　　2　方位は、1の5欄の図中の方位と一致させてください。
　　3　道路の長さの単位は、メートル(小数点以下第2位まで)としてください。
　　4　１の承諾書、付近見取図等と2の地籍図（実測図および公図写し）を別様にする場合は、1の3欄の土地所有者等及び４欄の道路を管理する者の記名押印に用いた印章で割印をしてください。

様式第14号(第14条、第14条の2関係)
　	道の指定

道の指定を受けた道路の廃止	申請書	

年　　月　　日
　　磐田市長
申請者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		
　	
　	氏名(法人にあっては、その代表者の氏名)を自署する場合は、押印は不要です。	　	

　次のとおり建築基準法第42条第2項の規定による道の指定を	受けたい
受けた道路を廃止したい	

ので、建築基準法施行細則	第14条
第14条の2	の規定により申請します。	

1	代理者の住所及び氏名	電話番号　　　　　　　	
2	図書作成者の住所及び氏名	電話番号　　　　　　　	
3	道の敷地の地名地番	　	
4	築造年月日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
5	変更又は廃止をしようとする道路の指定年月日及び指定番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
６　申請の道	 図面上の符号	幅員	延長	関係地番	 図面上の符号	幅員	延長	関係地番	
	　	m	m	　	　	m	m	　	
	　	m	m	　	　	m	m	　	
	　	m	m	　	　	m	m	　	
7	廃止の理由	　	
8	特記事項	　	
　(注)
　　1　4欄は、築造年月日が不明の場合には、記入しなくても差し支えありません。
　　2　5欄は、道の指定を受けた道路の変更又は廃止の場合に記入して下さい。
　　3　7欄は、道の指定を受けた道路の廃止の場合にのみ記入して下さい。

様式第15号(第14条、第14条の2関係)
　	道の指定

道の指定を受けた道路の廃止	申請書添付図面	

　1　付近見取図等
＊　整理番号	　　　　　　　　第　　　　　　　号	4　付近見取図	
＊　公告年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日		
＊　指定年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日		
＊　指定番号	　　　　　　　　第　　　　　　　号		
1	住所	　		
者
申請	氏名	　		
2	住所	　		
成者
図書作	氏名	　		
	資格	　		
３関係土地所有者等	関係地番	権利別	住所	氏名	5　道路断面図	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
　(注)
　　1　＊印のある欄は、記入しないでください。
　　2　3欄の権利別は、土地所有権、借地権等又はその土地内の建築物等に関して有する権利について、それぞれ該当するものを記入してください。
　　3　5欄の図中の長さの単位は、メートル(小数点以下第2位まで)としてください。

　2　地籍図(実測図及び公図写し)
　	
凡例	申請する道路の位置		駐存道路		指定された道路の位置及び建築線		敷地界		町村界		予定建築物
用途を記入すること。		都市計画路線		　　　　井戸　
下水
塀　
生け垣	
方位		予定する道路の位置		廃止される道路の位置		指定年月日及び指定番号を記入すること。	　	地番号界		市郡界		既存建築物
用途を記入すること。		主要出入口			
　(注)
　　1　図面中に地番及び氏名をそれぞれ記入してください。
　　2　方位は、1の4欄の図中の方位と一致させてください。
　　3　道路の長さの単位は、メートル(小数点以下第2位まで)としてください。

様式第16号(第17条関係)
同意書

　　建築基準法第86条	第1項
第2項	の規定による認定の申請に係る当該対象区域内の各建築物の	
　位置及び構造に関する計画について、同条第3項の規定に基づき同意します。
　1　申請者の住所及び氏名
　2　対象区域の位置
　3　対象区域の面積
　4　対象区域内の建築物の概要
　　(1)　用途
　　(2)　棟数
　　(3)　各建築敷地ごとの延べ床面積
　　(4)　その他
同意書	
対象区域との関係	土地の所在地	関係者	
		住所	氏名	
　	　	　	印	
　	　	　	印	
　	　	　	印	
　	　	　	印	
　	　	　	印	
　	　	　	印	
　	　	　	印	
　	　	　	印	
　	　	　	印	
　(注)
　1　対象区域との関係欄は、土地の所有者又は借地権者の別を記入すること。
　2　関係者の印は実印とすること。

様式第17号の2(第17条の3関係)

申請取下届

年　　月　　日　

　　磐田市長
　　建築主事等

　	届出者	住所

氏名	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
			法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

建築基準法
建築基準法施行細則	第　　　条　第　　　項の規定に基づく下記の申請は、	
取り下げます。
1　申請　　年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
2	建築
築造	場所	　	
3　取下げ理由	　	
　(注)　不要な文字は、抹消してください。

様式第18号(第18条関係)
許可申請書
認定申請書
確認申請書等	記載事項変更届	

年　　月　　日
　　磐田市長
　　建築主事等

届出者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　　次のとおり	許可
認定
確認	申請書記載事項を変更したので、建築基準法施行細則第18条第1項の規定によ	
　り届け出ます。
1	許可
認定
確認	年月日及び	許可
認定
確認	番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
2	建築築造	場所	　	
3	建築物等の用途及び構造	　	
４届出事項	建築
築造	主の変更	新	建築
築造	主の	　	
			住所及び氏名		
			旧	建築
築造	主の	　	
			住所及び氏名		
	設計者の変更	新設計者の資格、氏名及び建築士事務所名・所在地	(　)建築士(　)　登録第　　号
(　)建築士事務所(　)知事登録第　　号
電話番号
作成又は確認した設計図書	
		旧設計者の資格、氏名及び建築士事務所名・所在地	(　)建築士(　)　登録第　　号
(　)建築士事務所(　)知事登録第　　号
電話番号
作成又は確認した設計図書	
	工事監理者の変更	変更後の工事監理者の資格、氏名及び建築士事務所名・所在地	(　)建築士(　)　登録第　　号
(　)建築士事務所(　)知事登録第　　号
電話番号
工事と照合する設計図書	
	工事施工者の変更	変更後の工事施工者の氏名及び営業所名・所在地	建設業の許可(　)第　　　　号
電話番号	

				
	その他	　	
5	変更の理由	　	
　(注)
　　1　不要な文字は、抹消してください。
　　2　記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

様式第19号(第18条関係)
計画	全部
一部	廃止届	
年　　月　　日
　　磐田市長
　　建築主事等

届出者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　　次のとおり工事の計画の	全部
一部	を廃止したので、建築基準法施行細則第18条第2項の規	
　定により届け出ます。
1	許可
認定　年月日及び
確認
許可
認定　番号
確認	　　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　号	
2	建築
築造	場所	　	
3	建築
築造	主の	　	
	住所及び氏名		
4	計画を廃止した部分	　	
5	計画を廃止した理由	　	
6	備考	　	
　(注)不要な文字は、抹消してください。

様式第20号(第18条関係)
昇降機　	変更
休止
再使用
除却	　届	
年　　月　　日
　　磐田市長
届出者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　		
	　		
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	
		
昇降機について、次のとおり	変更した
変更したい
休止した
再使用したい
除却した	ので、建築基準法施行細則第18条第3　　　　　　　	
項の規定により届け出ます。
1	設置場所及びその名称	　	
2	昇降機の所有者の住所及び氏名	　	
3	昇降機の種類及び概要	　	
4	確認年月日及び概要	　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
５届出事項	所有者の住所
又は氏名の変更	新		
		旧		
		変更年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	管理者の住所
又は氏名の変更	新	　	
		旧	　	
		変更年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	建築物の名称
又は用途の変更	新		
		旧		
		変更年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	昇降機の部分
の構造の変更	内容	
	
		施工時期	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	休止年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	再使用年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	除却年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
6	休止
除却	の理由	　
	
　(注)
　　1　不要な文字は、抹消してください。
　　2　5欄の昇降機の部分の構造の変更とは、碓認申請を要しない場合の変更をいいます。この場合、別に変更の詳細を記した図書を添付してください。

様式第21号(第19条関係)
照会書

年　　月　　日

　　磐田市長
届出者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　　次のとおり建築基準法第77条の32第1項の規定により、確認検査の適正な実施のため必要な事項について照会します。
1　照会条文	　	
2　照会内容	　	
　(注)　必要に応じ照会の内容が分かる図書を添えてください。

様式第22号(第20条関係)

指定　　　　　　　　　　　　　　　
変更　番　号　第　　　　　　　　号
廃止　　　　　　　　　　　　　　　

指定　　　　　　　　　　　　　　　
変更　年月日　　　　年　　月　　日
廃止　　　　　　　　　　　　　　　

　　申請者　　　　　　　　様

磐田市長　　　　印

道路の位置の	指定
変更
廃止	通知書	

　　建築基準法第42条第1項第5号の規定による道路の位置を(下記条件付きで)	指定変更廃止	したの	
　で、建築基準法施行規則第10条の規定により通知します。

記

　1　申請年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

　2　道路の位置

　　(条件)

様式第23号(第20条関係)

　	指定
変更
廃止	番号　　　　第　　　　　号	
　	指定
変更
廃止	年月日　　　年　　月　　日	

　　申請者　　　　　　　　様

磐田市長　　　　印

道の	指定
変更
廃止	通知書	

　建築基準法第42条第2項の規定による道を(下記条件付きで)	指定
変更
廃止	したので通知しま	
す。

記

　1　申請年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　2　道の位置

　　(条件)

様式第24号(第20条関係)

登録
変更登録	番号　　第　　　　　　　号	

登録
変更登録	年月日　　　　年　　月　　日	

　　報告
　　届出	者　　　　　　　　様	

磐田市長　　　　印

不適格建築物等	登録
変更登録	通知書	

　　下記による不適格建築物等	登録報告書
変更届	に記載された事項は、不適格建築物等台帳に	
　登録したので通知します。

記

　1　報告又は届出年月日　　　　　　年　　　月　　　日
　2　敷地の位置
　3　建築物の概要
　　(1)　主要用途(変更後の主要用途)
　　(2)　敷地面積(変更後の敷地面積)　　　　　　　　　　m2
　　(3)　建築面積(変更後の建築面積)　　　　　　　　　　m2
　　(4)　延べ面積(変更後の延べ面積)　　　　　　　　　　m2