様式第４号(第６条関係)

経済変動対策貸付資金利子補給金元利支払証明書

令和　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　様

申請者　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　私が、貴行に対して支払った静岡県中小企業経営安定資金融資制度要綱に基づく融資の借入金の元利は下記のとおりであることを証明願います。

記

　１　支払期間　　　　　　　　　 令和　  年　　月　　日から
　 　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日まで

　２　当期元金返済合計　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　３　当期支払利子合計　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　上記のとおり相違ないことを証明します。

令和　　年　　月　　日　

金融機関　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者