様式第７号(第８条関係)

経済変動対策貸付資金利子補給金請求書

令和　　年　　月　　日
　磐田市長

　　　　　　　　　　　　申請者　郵便番号
　住所　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　令和　　年　　月　　日付け磐経産第　　　　号により交付決定を受けた磐田市経済変動対策貸付資金利子補給金について、下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名及び支店名	　	
預金の種類	普通預金　　・　　当座預金	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人