様式第１号（第７条関係）
Ｕターン促進奨学金返済支援補助金交付申請書
年　　月　　日　　
　　磐田市長

申請者

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　磐田市Ｕターン促進奨学金返済支援補助金交付要綱第７条の規定に基づき、関係書類を付して下記のとおり交付を申請します。
記
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨）　	
奨学金の名称
（いずれかに☑）	□日本学生支援機構第一種奨学金
□日本学生支援機構第二種奨学金
□その他市長が認める奨学金（　　　　　　　　　　　　　）	
奨学金の返済期間	年　　　月　　～　　　　　年　　　月	
補助金算定対象期間	７年度分	
補助金交付対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
高等学校（中学校）
卒業時の住所	磐田市	
大学等在学時の住所		
市内転入日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
就労開始日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
市税の納税状況	□完納・□未納あり	その他助成の有無	□有・□無	
振込先口座	金融機関名	銀行　　
信用金庫
農業協同組合	支店名	本店
支店	
	口座種別	普通・当座	口座
番号								
	フリガナ		
	口座名義人		
添付書類	磐田市Ｕターン促進奨学金返済支援補助金交付要綱第７条に規定する書類	
署名欄	　磐田市Ｕターン促進奨学金返済支援補助金の交付申請について、この制度を利用するために必要な個人情報を市の公簿等により確認されることに同意します。
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　	
【磐田市で記載】
補助申請区分	１年目　　２年目　　３年目　　４年目　　５年目	

ＱＲコードのアンケート回答後に表示される受付番号を記載してください。
【受付番号　　　　　　　　　　　　　　　】