様式第1号(第4条関係)

エコアクション21等認証取得事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　　

　磐田市長

所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　磐田市エコアクション21等認証取得事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

1　交付申請額　　　　　　　　　　　　円
2　認証取得日　　　　　　年　　月　　日
3　認証取得番号
4　振込先口座
金融機関名	銀　行　　　
信用金庫　　
農業協同組合	本　店　
支　店　	
口座種別	普通・当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義人