様式第3号(第4条関係)
保有個人情報開示・訂正・利用停止請求書
年　　月　　日
　　(実施機関)
郵便番号　　　―　　　　　
住所　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　
電話番号　(　　)　　―　　
　　個人情報の保護に関する法律第　条第　項の規定により、次のとおり請求します。
請求する保有個人情報の件名又は内容	　	
請求内容の区分　　　　	□　閲覧　　□　写しの交付　　□　訂正
□　目的外利用、外部提供又は情報通信提供の停止	
訂正・利用停止の内容	　	
代理人による請求の場合における代理人の氏名、本人の氏名等	□　法定代理人（□　未成年者の親権者、□　成年後見人）
□　本人の委任による代理人
本人の氏名
　　　住所及び電話番号	
備考	　	
　(注)1　「請求内容の区分」欄は、該当する□内にレ点を記入してください。
　　　2　訂正を請求する場合は、訂正すべき事項の誤りを証する書類を添付してください。
確認欄
本　　 人	□　マイナンバーカード　　□　運転免許証　　□　旅券
□　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
法定代理人	□　戸籍謄本　　□　登記事項証明書　　□　その他(　　　　　　　)
□　その他(　　　　　　　)	
任意代理人	□　委任状　　　□　印鑑登録証明書　　□　その他(　　　　　　　)	
　(注)　該当する□内にレ点を記入すること。