この委任状は、記載例であり、当該様式によらない委任状であっても、委任者から代理人への委任
が確認できれば有効です。

委 　任 　状

委任日　　　　　　　年 　　　月　　　日
　　　　※日付は委任状を記入した日をお書きください。

印鑑証明の印

（申請人）
住　所

氏　名 　　　　　　
　　　　　　　　　　　
昼間の連絡先電話番号（　　　　　　）　　　　　　　　－

※委任内容について確認させていただく場合があります。

私は、下記の者を代理人と定め、
★

についての　□情報開示　□訂正　□利用停止　にかかる一切の権限を委任します。
　　　　　　 　※該当する□内にレ点を記入してください。
（代理人）
 住　所

氏　名

※開示請求をする日前３か月以内に発行された印鑑証明書の原本を添付してください。
※代理人の方の本人確認ため、代理人の方のマイナンバーカード、運転免許証、旅券（パスポート）などをお持ちください。