様式第６号（第６条関係）

磐田駅北口多目的広場使用料減額・免除申請書

年　　月　　日

　磐田市長

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は団体の名称　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　磐田駅北口多目的広場使用料の減額又は免除を受けたいので、次のとおり申請します。
許可年月日	　　　年　　月　　日	
許可番号	　　　第　　　　　号	
減額又は免除の額	　　　　　　　　　円	
申請の理由		
備考		

　備考　※処理欄には、記入しないでください。
　
※
処
理
欄	減　免　措　置	受付印	
	免除	減額　　　　　　　　円		
	通知年月日	　　年　月　日	係
員