様式第８号（第１３条関係）

請求書
金　　　　　　　　　　円
　　ただし、　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　　　号により補助金の交付確定を受けた磐田市感震ブレーカー設置事業の補助金について、上記のとおり請求します。
年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
口座振込先金融機関名（支店名）　　　　　　　　　　
口座種別　No. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
口座名義(ﾌﾘｶﾞﾅ)