様式第４号（第９条関係）
感震ブレーカー設置事業費補助金変更承認申請書
年　　月　　日
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けた磐田市感震ブレーカー設置事業の補助金について、下記のとおり事業の変更を申請します。
記
　１　事業の計画変更の理由

　２　計画変更の内容（変更する部分のみ記入）
設置機器	メーカー名：
型　　　番：	
		
	増設型の場合は、既設の配電盤のメーカー名	
		
設置費用
(税込）	
円
	
申請金額	
　　　　　　　　　　　　　　円

※「購入・設置に要する金額」×2/3（千円未満切捨て）	
完了予定日	　　　 　年　 　月　 　日