様式第６号（第１１条関係）

感震ブレーカー設置事業の完了報告書
年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　　号により補助金の交付決定を受けた磐田市感震ブレーカー設置事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。
記
１　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　円

　２　補助事業に要した経費
設置機器	メーカー名：
型　　　番：	
		
	増設型の場合は既設の配電盤のメーカー名	
		
設置費用
(税込）	
円
	
申請金額	
　　　　　　　　　　　　　　円

※「購入・設置に要する金額」×2/3（千円未満切捨て）	
完了日	　　　 　年　 　月　 　日	

　　上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　　　印
　　審査結果の意見