様式第１号（第５条関係）

感震ブレーカー設置事業費補助金の交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　磐田市長　

住所又は所在地　　　　　　　　　
氏名又は名称                  
ふりがな　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

　　磐田市感震ブレーカー設置事業費補助金交付要綱第５条の規定により、交付を受けたいので、関係書類を添付して申請します。
　　なお、この制度の交付対象者要件の確認のため、私の市税の納付状況につき、市長が税務関係部署に報告を求めることに同意します。

記

設置機器	メーカー名：
型　　　番：		上記の申請者は、市税に滞納がないことを確認しました。	
				
	増設型の場合は既設の配電盤のメーカー名		確認完了印	
				
設置場所	
磐田市

□既存住宅　　□新築住宅			
				
設置費用
(税込）	
　　　　　円
		※磐田市使用欄	
申請金額	
　　　　　　　　　　　　　　円

※「購入・設置に要する金額」×2/3（千円未満切捨て）		
完了予定日	　　　 　年　 　月　 　日		

家主の承諾（賃貸住宅の場合に記入）

私が所有又は管理する家屋に、上記器具を設置することを承諾します。

年　　 月　　 日

所有者又は管理者　住所　　　　　　　　　
氏名