様式第３号（第８条関係）

感震ブレーカー設置事業費補助金交付申請取下書
　　年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けた磐田市感震ブレーカー設置事業費の補助金について、下記のとおり交付の申請を取り下げます。
記
　１　補助事業の名称
　２　交付申請の取下げ理由
　３　取下げをする交付申請に係る補助対象費用及び補助金額