様式第２号（第７条関係）

同意書

　　磐田市不育症治療費の補助を受けるに当たり、次の事項に同意します。

　１　磐田市が、私の住民基本台帳及び戸籍情報を閲覧及び確認すること。

　２　磐田市が、私の所得及び納税状況を閲覧及び確認をすること。

　３　磐田市が、私の不育症治療に係る補助金の受給状況について、必要に応じて他の地方公共団体に確認し、静岡県に報告を行うこと。

　令和　　　年　　月　　日　

　　磐田市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　

夫の氏名　　　　　　　　　　

妻の氏名