様式第1号(第6条関係)
難聴児補聴器購入費等助成金交付申請書	

年　　月　　日　　

　磐田市長

(申請者)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

児童氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり助成金の交付を申請します。
　購入費等助成金交付審査のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料、補聴器の購入状況その他について、他市町村など関係機関に調査・照会・閲覧することを承諾します。	
購入等を希望する補聴器等の種類	　	
購入等を希望する業者名	　名称
　所在地
　電話番号	
交付対象児の扶養義務者名	　	児童との続柄	　	
身体障害者手帳の申請の有・無	　有・無
※障害者総合支援法等に基づく給付等を優先するため、身体障害者手帳の却下決定通知の添付を求めることがあります。	
生活状況等	□　在宅
□　施設
□　医療機関	最近5年間の補聴器の購入状況	右(有・無)　　　年　　月　　日購入
左(有・無)　　　年　　月　　日購入
□軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成金交付
□障害者総合支援法に基づく補聴器の支給
□その他	
備考