様式第2号(第5条関係)

(表)
診断書	
氏名	　	
生年月日	　　年　　月　　日(　　歳)	
住所	　	
疾患名	　	
症状	日常生活用具を必要とする身体の状況等	
その他注意事項等	　	
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　医療機関名

　　　　　　　　　医療機関所在地

　　　　　　　　　担当医師　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

(裏)
医師の皆様へ
　磐田市では、小児慢性特定疾病児童の日常生活の便宜を図り、その福祉の増進に資するため、小児慢性特定疾病児童（別紙一覧表）の患者で、身体障害者福祉法等による給付の対象とならない者が下表の対象者欄に掲げる身体的状況にあると認められる場合には、下表の種目欄の日常生活用具を給付することとしております。
　つきましては、本制度の趣旨をご理解のうえ、診断書の必要事項欄にご記入くださるようお願いいたします。
種目	対象者	性能	
便器	常時介助を要する者	小児慢性特定疾病児童が容易に使用し得るもの(手すりをつけることができる。)	
特殊マット	寝たきりの状態にある者	褥瘡(床ずれ)の防止又は失禁等による汚染・損耗を防止できる機能を有するもの	
特殊便器	上肢機能に障害のある者	足踏ペダルにて温水温風を出し得るもの。ただし、取替えに当たり住宅改修を伴うものを除く。	
特殊寝台	寝たきりの状態にある者	腕、脚等の訓練のできる器具を付帯し、原則として使用者の頭部及び脚部の傾斜角度を個別に調整できる機能を有するもの	
歩行支援用具	下肢が不自由な者	おおむね次のような機能を有する手すり、スロープ、歩行器等であること。
ア　小児慢性特定疾病児童の身体機能の状態を十分踏まえ、必要な強度と安定性を有するもの
イ　転倒予防、立ち上がり動作の補助、移乗動作の補助、段差解消等の用具となるもの	
入浴補助用具	入浴に介助を要する者	入浴時の移動、座位の保持、浴槽への入水等を補助でき、小児慢性特定疾病児童等又は介助者が容易に使用し得るもの	
特殊尿器	自力で排尿できない者	尿が自動的に吸引されるもので小児慢性特定疾病児童又は介助者が容易に使用し得るもの	
体位変換器	寝たきりの状態にある者	介助者が小児慢性特定疾病児童の体位を変換させるのに容易に使用し得るもの	
車椅子	下肢が不自由な者	小児慢性特定疾病児童の身体機能を十分踏まえたものであって、必要な強度と安定性を有するもの(電動の場合―歩行機能を電動車椅子によらなければ代行できないもの)	

頭部保護帽	発作等により頻繁に転倒する者（在宅以外（入院中又は施設入所）の者についても対象）	転倒の衝撃から頭部を保護できるもの	
電気式たん吸引器	呼吸器機能に障害のある者	小児慢性特定疾病児童又は介助者が容易に使用し得るもの	
クールベスト	体温調節が著しく難しい者	疾病の症状に合わせて体温調整のできるもの	
紫外線カットクリーム	紫外線に対する防御機能が著しく欠けて、がんや神経障害を起こすことがある者	紫外線をカットできるもの	
ネブライザー(吸入器)	呼吸器機能に障害のある者	患者又は介助者が容易に使用できるもの	
パルスオキシメーター	人工呼吸器の装着が必要な者	呼吸状態を継続的にモニタリングすることが可能な機能を有し、介助者等が容易に使用できるもの	
ストーマ装具（消化器系）	人工肛門を造設した者（在宅以外（入院中又は施設入所）の者についても対象）	小児慢性特定疾病児童又は介助者が容易に使用し得るもの	
ストーマ装具（尿路系）	人工膀胱を造設した者（在宅以外（入院中又は施設入所）の者についても対象）	小児慢性特定疾病児童又は介助者が容易に使用し得るもの	
人工鼻	人工呼吸器の装着又は気管切開が必要な者	小児慢性特定疾病児童又は介助者が容易に使用し得るもの	
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
磐田市こども部こども未来課発達相談G
　　電話　0538-37-2761