様式第1号(第5条関係)
小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書

年　月　日　　

磐田市長

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(対象者との続柄)　　　　　　　

　次のとおり、小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付を申請します。なお、本申請に係る自己負担額認定にあたり、私及び下記の世帯員の税務資料の閲覧について承諾します。	
対象者	氏名	　	生年月日	年　月　日生(　　歳)	
	住所	1　申請者と同じ
2　磐田市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	疾患名	　	
	症状	　	
	担当医	　　　　市　　　　　　　病院(医院)　　　　　　科　氏名	
世帯の状況	氏名
	対象者との続柄	生年月日	職業	備考(対象者に対する介護の状況等) 	
	　	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
現在の住まいの状況	住宅	1　自家
2　借家
(貸主の諾否)	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助を必要
2　清拭のみ
3　入浴・清拭ともしていない。
4　自分でできる。	排泄	1　他人の介助を必要
2　便器(携帯用)使用
3　自分でできる。	移　 動	1　車椅子使用
2　他人の介助を必要（全部又は一部）
3　自分でできる。	
給付を受けたい用具の名称	　	希望する型式規模等	　	
給付上特に希望する事項	　	
給付券発行日	年　　月　　日　(NO.　　　)