様式第１０号(第１１条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　磐田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　
理事長の氏名　　　　　　　　㊞

承認社会福祉充実計画終了承認申請書

　　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により承認を受けた社会福祉充実計画について、下記のとおり、やむを得ない事由が生じたことから、当該計画に従って事業を行うことが困難であるため、社会福祉法第５５条の４の規定に基づき、当該計画の終了につき申請します。

記

（社会福祉充実計画を終了するに当たってのやむを得ない事由）