様式第３号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書
年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　木造住宅耐震補強工事助成事業（補強計画一体型）の補助金について、下記のとおり交付を申請します。
記
１　住宅の所有者　　住所
　　　　　　　　　　氏名
２　住宅の概要　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階
　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　ｍ２（小数点第２位まで）
　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月
わが家の専門家診断　　　有・無　　　　年実施
補強前の耐震評点　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　
木造住宅補強計画策定事業による補助金交付　有・無
（以下は補助金交付が「有」の場合のみ記入）
実施時期　　　　　　　　年実施
補助金額　　　　　　　　　　円
３　補強計画作成者　　建築士事務所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　）知事登録　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　資格　静岡県耐震診断補強相談士　第　　　　　　　　　　号
４　事業に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
６　事業の予定期間　　　　　　年　　月　　～　　　年　　月

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします

（市記入欄）	
建築時期：　　年　　月
※対象：昭和56年以前	従前評点：　　
※対象：1.0未満	補助対象工事費
円	補助金額
円	担当者確認印	
補強計画の補助金交付
有（　　　年　　　 　円） 
無	基準額
一般世帯（①評点0.5以上：80万円　②評点0.5未満：95万円）
子育て・高齢者 等世帯（③評点0.5以上：95万円　④評点0.5未満：110万円）		

様式第４号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　木造住宅除却工事助成事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　住宅の所有者　　住所
　　　　　　　　　　氏名
２　住宅の概要　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階
　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　m2(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　わが家の専門家診断　　　　　年実施
　　　　　　　　　　　耐震評点　　X方向　　　　　Y方向　　　　　
３　補助対象工事費　　　　　　　　　　　　　　　　円
４　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
５　工事の予定期間　　　　　　年　　月　　～　　　年　　月
６　除却工事後の予定　・建替え　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　・新耐震基準の建物へ住替え　　　　　
　　　　　　　　　　　　　※　どちらか該当するものに〇　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（以下は新耐震基準の建物へ住み替えの場合のみ記入）　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　住み替え先の住宅の概要　　　所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第５号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　木造住宅防災ベッド整備事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　住宅の所有者　　住所
　　　　　　　　　　氏名
２　住宅の概要　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階
　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　m2(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月
３　防災ベッドの概要　製品名
４　事業に要する費用　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　円
６　事業の予定期間　　　　　　年　　月　～　　　　　年　　月

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第６号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　木造住宅耐震シェルター整備事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　住宅の所有者　　住所
　　　　　　　　　　氏名
２　住宅の概要　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階
　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　m2(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月
３　耐震シェルターの概要　　製品名
４　事業に要する費用　　　　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
６　事業の予定期間　　　　　　　　　年　　月　～　　　　　年　　月

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第７号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　建築物耐震診断事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　建築物の所有者　　住所
　　　　　　　　　　　氏名
２　建築物の概要　　　名称
　　　　　　　　　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　　構造　　　　木造・非木造(　　　　　　造)
　　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階・地下　　　階
　　　　　　　　　　　用途　　　　住宅・その他(　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　m2(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月
３　耐震診断者　　　　建築士事務所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　)知事登録　第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　資格　(　　　)建築士(　　　)登録　第　　　　　　　　　号
４　事業に要する費用　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　円
６　事業の予定期間　　　　　年　　月　～　　　　　年　　月

（注）　所有者が複数の場合は、全ての所有者をご記入ください。
　　　　また、複数棟ある場合は、別紙に棟別の概要を添付してください。

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第８号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　建築物補強計画策定事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　建築物の所有者　　住所
　　　　　　　　　　　氏名
２　建築物の概要　　　名称
　　　　　　　　　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　　構造　　　　木造・非木造(　　　　　　造)
　　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階・地下　　　階
　　　　　　　　　　　最高の高さ　　　　　　　　　m(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　　用途　　　　住宅・その他(　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　建物種別　　要安全確認計画記載建築物・緊急輸送路沿道建築物
　　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　m2(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月
３　補強計画作成者　　建築士事務所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　)知事登録　第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　資格　(　　　)建築士(　　　)登録　第　　　　　　　　　号
４　事業に要する費用　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　円
６　事業の予定期間　　　　　年　　月　～　　　　　年　　月

（注）　所有者が複数の場合は、全ての所有者をご記入ください。
　　　　また、複数棟ある場合は、別紙に棟別の概要を添付してください。

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第９号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　建築物耐震化助成事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。
記
１　建築物の所有者　　住所
　　　　　　　　　　　氏名
２　建築物の概要　　　名称
　　　　　　　　　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　　構造　　　　木造・非木造(　　　　　　造)
　　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階・地下　　　階
　　　　　　　　　　　最高の高さ　　　　　　　　　m(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　　用途　　　　住宅・その他(　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　建物種別　　要安全確認計画記載建築物・緊急輸送路沿道建築物
　　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　m2(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月
　　　　　　　　　　　工事種別　　耐震補強工事・建替え・除却
３　補強計画(※　工事種別が耐震補強工事の場合のみ記入)
　⑴　補強前の耐震評点　X方向　　　　　Y方向　　　　　
　　　診断者　建築士事務所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　)知事登録　第　　　　　　号
　　　　　　　氏名
　　　　　　　資格　　(　　　)建築士(　　　)登録　第　　　　　　　　　号
　⑵　補強後の耐震評点　X方向　　　　　Y方向　　　　
　　　設計者　建築士事務所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　)知事登録　第　　　　　　　号
　　　　　　　氏名
　　　　　　　資格　　(　　　)建築士(　　　)登録　第　　　　　　　　　号
４　補助対象工事費　　　　　　　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
６　工事の予定期間　　　　　　年　　月　　～　　　年　　月　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第１０号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　ブロック塀等撤去事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　所在地　　　　　　　　磐田市
２　ブロック塀等の概要　　種類　ブロック塀・その他（　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　高さ　　　　　ｍ
　　　　　　　　　　　　　延長　　　　　ｍ
３　工事施工者
４　事業に要する費用　　　　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
６　工事の予定期間　　　　　　　年　　月　～　　　年　　月
７　撤去後の予定　※該当に〇を付けてください。　　　　　　　　　　　　　　　
　　　ブロック塀　フェンス　撤去のまま　生垣　その他（　　　　　）

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第１１号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　ブロック塀等建替事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　所在地　　　　　　　　磐田市
２　ブロック塀等の概要　（現状）　種類　ブロック塀・その他（　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　高さ　　　　　ｍ
　　　　　　　　　　　　　　　　　延長　　　　　ｍ
　　　　　　　　　　　　　　　　　路線　緊急輸送路・避難路・通学路
　　　　　　　　　　　　（建替後）種類　ブロック塀・その他（　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　高さ　　　　　ｍ
　　　　　　　　　　　　　　　　　延長　　　　　ｍ
　　　　　　　　　　　　　　　　　路線　緊急輸送路・避難路・通学路
３　工事施工者
４　事業に要する費用　　　　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
６　工事の予定期間　　　　　　　年　　月　～　　　年　　月

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第１３号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　がけ地近接等危険住宅移転事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　事業に要する費用
　⑴　危険住宅の除却等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑵　引越費用等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑶　危険住宅に代わる住宅の建設又は購入　　　　　　　　　　　円
　　　（土地の取得を含む。）
　⑷　危険住宅に代わる住宅の敷地造成　　　　　　　　　　　　　円

２　事業の着手及び完了予定年月日　　　着手　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　完了　　　　年　　月　　日

３　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　円

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第１３号の２（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　磐田市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　屋根耐風診断事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　建築物の所有者　　住所
　　　　　　　　　　　氏名
２　建築物の概要　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階
　　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月
　　　　　　　　　　　屋根面積　　　　　　　　　ｍ２（小数点第２位まで）
３　耐風診断者　　　　所属会社名
　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　　資格　・瓦屋根診断技師　　　　番号（　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　・瓦屋根工事技師　　　　番号（　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　・かわらぶき技能士（一級・二級）　番号（　　　　　）
４　事業に要する費用　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　円
６　診断の予定期間　　　　　年　　月　～　　　　　年　　月

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第１３号の３（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

年　　月　　日　
　磐田市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　屋根耐風改修事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　住宅の所有者　　住所
　　　　　　　　　　氏名
２　住宅の概要　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月
　　　　　　　　　　屋根面積　　　　　　　　　ｍ２（小数点第２位まで）
　　　　　　　　　　耐風診断　　　　　年実施
　　　　　　　　　　改修後の屋根材の種類　
・瓦屋根　　　・その他（　　　　　　　　　）
３　耐風診断者　　　所属会社名
　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　資格　・瓦屋根診断技師　　　　　　　番号（　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　・瓦屋根工事技師　　　　　　　番号（　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　・かわらぶき技能士（一級・二級）番号（　　　　　　）
４　耐風改修者　　　所属会社名
　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　資格（改修後の屋根材が瓦屋根の場合のみ記入）　　　
　　　　　　　　　　　　　・瓦屋根診断技師　　　　　　　番号（　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　・瓦屋根工事技師　　　　　　　番号（　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　・かわらぶき技能士（一級・二級）番号（　　　　　　）
５　事業に要する費用　　　　　　　　　　円
６　補助申請額　　　　　　　　　　　　　円
７　事業の予定期間　　　　　年　　月　～　　　　　年　　月
※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第１３号の４（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書

　　年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　木造住宅除却工事助成事業及び木造住宅移転事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

１　住宅の所有者　　住所
　　　　　　　　　　氏名
２　住宅の概要　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階
　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　ｍ２（小数点第２位まで）
　　　　　　　　　　わが家の専門家診断　　　　　年実施
　　　　　　　　　　　耐震評点　　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　
３　補助対象工事費　　除却費用　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　移転費用　　　　　　　　　　円
４　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
５　除却工事の予定期間　　　　　　年　　月　　～　　　年　　月
６　住み替え予定時期　　　　　　　年　　月
７　住み替え先の住宅の概要　　　　所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　　

様式第１４号（第１１条、別表第６、別表第７関係）

収支予算書(変更収支予算書、収支決算書)

１　収入の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

２　支出の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

３　支出明細
区分	金額	積算基礎	

	円		
計			

様式第１５号（第１１条、別表第６、別表第７関係）

事業計画書（変更事業計画書、事業実績報告書）
危険住宅の状況	建築時期	　　　　年　　　月　　　日頃	構造		
	イ専用住宅	イ自家	(ｲ)自己居住	(ｲ)自己
所有地	ロ借家	建築面積	m2	
	ロ併用住宅		(ﾛ)他人居住	(ﾛ)借地			延面積	m2	
除却等	事業内容	イ　除却　　ロ　解体移転　　ハ　引き移転　　ニ　その他[　　　]	
	工事費
(千円)	撤去費	跡地整備	動産移転	仮住居費	その他	計	
								
	工事期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
住宅建設	事業内容	イ　新築　　ロ　購入	構造		
		1　専用住宅	建築面積	m2	
			延面積	m2	
		2　併用住宅	建築面積	m2(併用部分　　　m2)	
			延面積	m2(併用部分　　　m2)	
	工事費	千円	　　　自己資金　　　　　　　　　千円
内訳　借入金　　　　　　　　　　千円
　　　その他　　　　　　　　　　千円	
	借入金融機関名	1	借入額	1　　　　　　　　千円	
		2		2　　　　　　　　千円	
	借入条件	　　　利率　　　　　　償還期間　　　　　利子総額
1　　　　　　　％　　　　　　　　年　　　　　　　　　円	
		2　　　　　　　％　　　　　　　　年　　　　　　　　　円	
	利子合計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
	工事期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	

土地の区分	区分	イ所有者　ロ借地　ハ購入	面積	m2	
	購入の場合	購入額	千円	借入額	千円	
		借入先		
		借入条件	　　　　利率　　　　　償還期間　　　　　利子総額
　　　　　　　　％　　　　　　　　年　　　　　　　　円	
造成	造成費用	円	造成面積	m2	
	借入額	円	
	借入先		
	借入条件	　　　　利率　　　　　償還期間　　　　　利子総額
　　　　　　　　％　　　　　　　　年　　　　　　　　円	
		償還方法	
職業		家族	人	年収	千円	
危険住宅跡地の土地利用計画		
移転先所在地		用途地域		
(移転先案内図)	
　備考(添付書類)
　　１　除却等に要する工事費については、見積書を添付すること。
　　２　造成に要する工事費については、見積書を添付すること。
　　３　公庫資金の場合は、申込金融機関を明記すること。
　　４　借入条件の内容については、金融機関の証明書を添付すること。

様式第１６号（第１１条、別表第６関係）

危険住宅概要書(変更危険住宅概要書)
危険住宅所在地		
危険住宅居住者	TEL	
該当条件	イ　災害危険区域
ロ　県条例不適格
ハ　土砂災害特別警戒区域
ニ　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
地域地区	イ　市街化区域　　　用途地域(　　　　　　　　　)
ロ　市街化調整区域
ハ　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
(案内図)		
　備考(添付書類)
　　１　危険住宅の状況がわかる写真(2方向から撮影したもの各1枚)
　　２　危険住宅所在地の登記事項証明書
　　３　借地の場合には、借地契約書の写し又は借地を証明する書類
　　４　借家の場合には、借家契約書の写し又は借家を証する書類

様式第１７号（別表第６関係）

同意書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　磐田市建築物等耐震改修促進事業補助金交付要綱に基づき、(危険住宅の所在地)に　　　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業を遂行することに同意します。

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　
土地所有者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　
家屋所有者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　備考　この同意書には、印鑑証明書を添付すること。

様式第１８号（別表第６関係）

誓約書

年　　月　　日　
　　磐田市長
土地所有者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　

　磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金交付要綱に基づき補助金を受けてがけ地近接等危険住宅移転事業を行う下記の所在地について、今後磐田市の指導に従い事業の目的に沿った適正な管理を行うことを誓約します。

記

１　危険住宅の所在地　　磐田市
２　敷地の面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2
３　跡地利用

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第１９号（第９条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　申請者（氏名又は名称）　様
磐田市長　　　　　印　

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付額決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった磐田市建築物等耐震改修促進事業の補助金について、下記のとおり交付を決定したので通知します。

記

１　補助事業の名称
２　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円
３　建築物等の概要

　条件
　　１　補助金は、当該補助事業以外の目的に使用してはならない。
　　２　補助事業の中止又は内容を変更する場合は、あらかじめ市長の承認を受けること。
　　３　補助事業が予定期間内に完了しない場合又は遂行が困難となった場合は、市長に報告してその指示を受けること。
　　４　補助事業の事業運営及び経理の状況を調査し、不適当と認めたときは、当該補助金の全部又は一部の返還を命ずる。
　　５　事業完了後３０日以内又は補助金の交付の決定があった日の属する年度の2月28日のいずれか早い日までに補助事業の完了報告書を市長に提出すること。
　　６　磐田市補助金等交付規則に基づく市長の指示に従うこと。
　　７　補助事業により取得し、又は効用の増加した財産については、補助事業完了後10年間（減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和40年３月31日大蔵省令第15号）において耐用年数が10年未満のものにあっては耐用年数）以内に、市長の承認を受けないで、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊してはならない。
　　８　市長の承認を受けて前号の財産を処分したことにより収入があった場合には、その収入の全部又は一部を市に納付するものとする。
９　補助事業により取得し、又は効用の増加した財産については、事業完了後においても善良な管理者の注意をもって管理するとともに、その効率的な運営を図らなければならない。
　　10　補助金の収支に関する帳簿を備え、領収書等関係書類を整理し、並びにこれらの帳簿及び書類を補助金の交付を受けた年度終了後５年間保管しなければならない。

様式第２０号（第１０条関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請取下書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号により補助金の交付決定を受けた磐田市建築物等耐震改修促進事業の補助金について、下記のとおり交付の申請を取り下げます。

記

１　補助事業の名称
２　取下げをする交付申請に係る補助対象費用　　　　　　　　　　　　円
３　取下げをする交付申請に係る補助金額　　　　　　　　　　　　　　円
４　交付申請の取下げ理由

様式第２１号（第１１条関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の変更承認申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号により補助金の交付決定を受けた磐田市建築物等耐震改修促進事業の内容について、下記のとおり変更を申請します。

記

１　補助事業の名称
２　事業計画変更の内容　　変更事項
　　　　　　　　　　　　　（変更前）
　　　　　　　　　　　　　（変更後）
３　事業計画変更の理由

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第２２号（第１２条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　申請者（氏名又は名称）　様
磐田市長　　　　　印　

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付額変更決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで変更承認申請のあった磐田市建築物等耐震改修促進事業について、内容の変更を承認したので通知します。

記

１　補助事業の名称
２　変更に係る補助事業の内容は、　　　　年　　月　　日付け変更承認申請書記載のとおりとする。
３　変更に係る補助金の額は、次のとおりとする。
　　前回までの交付決定額　　　　　　　　　　円
　　今回変更増減額　　　　　　　　　　　　　円
　　変更交付決定額　　　　　　　　　　　　　円

様式第２３号（第１４条関係）

木造住宅耐震補強工事助成事業費補助金の耐震補強計画確認申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号により補助金の交付決定を受けた
木造住宅耐震補強工事助成事業（補強計画一体型）について、下記のとおり耐震補強計画の確認を申請します。

記

１　住宅の概要
　⑴　所在地　　　磐田市
　⑵　耐震評点　　（補強前）　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　
　　　　　　　　　（補強後）　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　

２　補助対象工事費　　　　　　　　　　　　円

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

　　上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　
　　審査結果の意見

様式第２４号（第１４条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　申請者（氏名又は名称）　様
磐田市長　　　　　印　

木造住宅耐震補強工事助成事業費補助金の耐震補強計画確認結果通知書

　　　　　年　　月　　日付けで耐震補強計画確認申請のあった木造住宅耐震補強工事
助成事業（補強計画一体型）について、耐震補強計画を確認したので通知します。

記

１　補助事業の名称　　木造住宅耐震補強工事助成事業（補強計画一体型）

２　住宅の概要　　　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　　　耐震評点　　（補強前）　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（補強後）　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　

様式第２８号（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けた木造住宅耐震補強工事助成事業（補強計画一体型）について、下記のとおり事業が完了したので報告します。
記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　建築物の概要　　
　⑴　所在地　　　磐田市
　⑵　耐震評点　　（補強前）　X方向　　　　　Y方向　　　　　
　　　　　　　　　（補強後）　X方向　　　　　Y方向　　　　　
４　補助金交付指定口座　
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		
　　

　

耐震性能の確認
　　本件の耐震補強工事は、耐震補強計画に基づき施工されていることを証明します。

工事監理者等
　　　　　　　　　　　
※申請者等が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。
上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　
　　審査結果の意見

様式第２９号（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けた木造住宅除却工事助成事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。

記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　除却工事後の住居所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　補助金交付指定口座　　　
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		
　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

　　上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　
　　審査結果の意見

様式第３０号（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けた木造住宅防災ベッド整備事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。

記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　補助金交付指定口座
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		
　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

　　上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　
　　審査結果の意見

様式第３１号（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けた木造住宅耐震シェルター整備事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。

記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　補助金交付指定口座
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		
　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

　　上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　
　　審査結果の意見

様式第３２号（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けた建築物耐震診断事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。

記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　建築物の概要
　⑴　名称
　⑵　所在地　　　　　　磐田市
　⑶　構造耐震指標値
４　補助金交付指定口座　　　
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		
　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

　　上記報告事項について審査しました。

　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　
　　審査結果の意見

様式第３３号（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けた建築物補強計画策定事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。

記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　建築物の概要
　⑴　名称
　⑵　所在地　　　　　　磐田市
　⑶　構造耐震指標値　　（補強前）
　　　　　　　　　　　　（補強後）
４　補助金交付指定口座　　　
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

　　上記報告事項について審査しました。

　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　
　　審査結果の意見

様式第３４号（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けた建築物耐震化助成事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。
記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　建築物の概要※　工事種別が耐震補強工事の場合のみ⑷を記入
　⑴　名称
　⑵　所在地　　　　　　磐田市
　⑶　工事種別　　　　　耐震補強工事・建替え・除却
　⑷　構造耐震指標値　　　（補強前）
　　　　　　　　　　　　　（補強後）
４　補助金交付指定口座
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		

　　本件の耐震補強工事は、耐震補強計画に基づき施工されていることを証明します。

工事監理者等

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。
　　上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　
　　審査結果の意見

様式第３５号（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けたブロック塀等撤去事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。

記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　円
３　所在地　　　　　　　　磐田市
４　補助金交付指定口座
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。
　　上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　
　　審査結果の意見

様式第３６号（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けたブロック塀等建替事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。

記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　円
３　所在地　　　　　　　　磐田市
４　補助金交付指定口座
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。
　　上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　
　　審査結果の意見

様式第３８号（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けたがけ地近接等危険住宅移転事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。

記

１　事業に要した費用
　⑴　危険住宅の除却等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑵　引越費用等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑶　危険住宅に代わる住宅の建設又は購入　　　　　　　　　　　円
　　　（土地の取得を含む。）
　⑷　危険住宅に代わる住宅の敷地造成　　　　　　　　　　　　　円
２　事業の着手及び完了予定年月日
　⑴　危険住宅の除去　　（着手）　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　（完了）　　　　年　　月　　日
　⑵　住宅建設　　　　　（着手）　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　（完了）　　　　年　　月　　日
　⑶　住宅の敷地造成　　（着手）　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　（完了）　　　　年　　月　　日
３　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　円
４　補助金交付指定口座
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。
　　上記報告事項について審査しました。

　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　
　　審査結果の意見

様式第３８号の２（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　磐田市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けた屋根耐風診断事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。
記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　所在地　　　　　　　　　磐田市
４　補助金交付指定口座
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

　　上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査（検査）担当者　　　
　　審査結果の意見

様式第３８号の３（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書
年　　月　　日　
　磐田市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けた住宅屋根耐風改修事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。
記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　所在地　　　　　　　　　　　　　　磐田市
４　改修後の屋根の種類
５　補助金交付指定口座
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

　　上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査（検査）担当者　　　　　
　　審査結果の意見

様式第３８号の４（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　磐田市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けた木造住宅除却工事助成事業及び木造住宅移転事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。

記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　住み替え後の住居所在地
４　補助金交付指定口座
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		

　　上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査（検査）担当者　　　
　　審査結果の意見

様式第３９号（第１６条関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金概算払精算書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に概算払を受けた磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金について、下記のとおり精算します。

記

１　補助事業の名称
２　交付決定日及び番号　　　　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号
３　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
４　概算払額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
５　決算額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
６　追加（返納）額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

様式第４０号（第１７条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　申請者（氏名又は名称）　様
磐田市長　　　　　印　

磐田市建築物等耐震改修促進事業の確定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで完了報告のあった磐田市建築物等耐震改修促進事業の補助金について、審査の結果、下記のとおり交付を確定したので通知します。

記

１　補助事業の名称
２　交付確定額　　　　　　　　　　　　　　円
３　建築物等の概要

注意事項

　１　補助事業により取得し、又は効用の増加した財産については、補助事業完了後10年間（減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和40年３月31日大蔵省令第15号）において耐用年数が10年未満のものにあっては耐用年数）以内に、市長の承認を受けないで、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊してはならない。

　２　市長の承認を受けて前号の財産を処分したことにより収入があった場合には、その収入の全部又は一部を市に納付するものとする。

　３　補助事業により取得し、又は効用の増加した財産については、事業完了後においても善良な管理者の注意をもって管理するとともに、その効率的な運営を図らなければならない。

　４　補助金の収支に関する帳簿を備え、領収書等関係書類を整理し、並びにこれらの帳簿及び書類を補助金の交付を受けた年度終了後５年間保管しなければならない。

　５　補助事業の事業運営及び経理の状況を調査し、不適当と認めたときは、当該補助金の全部又は一部の返還を命ずる。

様式第４１号（第２２条関係）

概算払請求書

金　　　　　　　　　　円

　ただし、　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により補助金の交付決定を受けた磐田市建築物等耐震改修促進事業の補助金について、上記のとおり請求します。

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

１　補助事業の名称

２　振込先
（金融機関名）	銀行　　
信用金庫
農協　　	　　　　　　　本店
　　　　　　　支店	
（口座種類）
普通　・　当座	（口座番号）
	
（フリガナ）
（口座名義人）

様式第４２号（第１９条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　申請者（氏名又は名称）　様
磐田市長　　　　　印　

磐田市建築物等耐震改修促進事業の交付額決定取消通知書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により補助金の交付決定をした磐田市建築物等耐震改修促進事業の補助金について、下記のとおり全部（一部）を取り消したので通知します。

記

１　補助事業の名称
２　交付決定の取消額
　⑴　交付決定額　　　　　　　　　　　　　円
　⑵　今回取消額　　　　　　　　　　　　　円
　⑶　更正決定額　　　　　　　　　　　　　円
３　取消しをする理由

様式第４３号（第２１条関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の概算払申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　号により補助金の交付決定を受けた磐田市建築物等耐震改修促進事業の補助金について、下記のとおり概算払を申請します。

記

１　補助事業の名称
２　概算払申請額　　　　　　　　　　　　円
３　概算払の理由
４　概算払の時期

様式第４４号（第２１条、第２２条関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の資金計画書(資金状況報告書)
区分
月別	収入	支出	差引残高	
				計				計		
月										
月										
月										
月										
月										
月										
月										
月										
月										
月										
月										
月