様式第１号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の事業切替申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　磐建建　第　　　　号により補助金の交付決定を受けた磐田市建築物等耐震改修促進事業の区分について、下記のとおり切替えを申請します。

記

１　補助事業の名称　　　（切替前）木造住宅耐震補強工事助成事業（補強計画一体型）
　　　　　　　　　　　　（切替後）木造住宅補強計画策定事業

２　事業切替えの理由

３　補強計画作成者　　建築士事務所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　)知事登録　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　資格　静岡県耐震診断補強相談士　第　　　　　　　　　　号

４　事業に要する費用　　　（切替え前）　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　（切替え後）　　　　　　　　　　円

５　補助申請額　　　　　　（切替え前）　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　（切替え後）　　　　　　　　　　円

６　事業の予定期間　　　　（切替え前）　　　　年　　月　～　　　　　年　　月
（切替え後）　　　　年　　月　～　　　　　年　　月

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第14号（第11条、別表第６、別表第７関係）

収支予算書(変更収支予算書、収支決算書)

１　収入の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

２　支出の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

３　支出明細
区分	金額	積算基礎	

	円		
計			

様式第２６号（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号により補助金の交付決定を受けた木造住宅補強計画策定事業について、下記のとおり事業が完了したので報告します。

記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　住宅の概要
　⑴　所在地　　　磐田市
　⑵　耐震評点　　（補強前）
　　　　　　　　　（補強後）
４　補助金交付指定口座　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		

金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

　　上記報告事項について審査しました。

　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　
　　審査結果の意見

様式第14号（第11条、別表第６、別表第７関係）

収支予算書(変更収支予算書、収支決算書)

１　収入の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

２　支出の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

３　支出明細
区分	金額	積算基礎	

	円		
計