様式第３号（別表第６関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付申請書
年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　木造住宅耐震補強工事助成事業（補強計画一体型）の補助金について、下記のとおり交付を申請します。
記
１　住宅の所有者　　住所
　　　　　　　　　　氏名
２　住宅の概要　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階
　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　ｍ２（小数点第２位まで）
　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月
わが家の専門家診断　　　有・無　　　　年実施
補強前の耐震評点　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　
木造住宅補強計画策定事業による補助金交付　有・無
（以下は補助金交付が「有」の場合のみ記入）
実施時期　　　　　　　　年実施
補助金額　　　　　　　　　　円
３　補強計画作成者　　建築士事務所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　）知事登録　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　資格　静岡県耐震診断補強相談士　第　　　　　　　　　　号
４　事業に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　円
５　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
６　事業の予定期間　　　　　　年　　月　　～　　　年　　月

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。
※市記入欄
建設時期	従前評点	補助対象工事費	確認印	
昭和56年以前		円		
計画の補助金交付	有	無	補助金額		
計画の補助金額	　　　　　　　　円	円		
割増
条件	一般世帯	割増なし	身体障害者手帳	子ども2人以上	耐震評点0.5未満	
	高齢者等世帯	割増なし	重度障害者等	耐震評点0.5未満	

様式第１４号（第１１条、別表第６、別表第７関係）

収支予算書(変更収支予算書、収支決算書)

１　収入の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

２　支出の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

３　支出明細
区分	金額	積算基礎	

	円		
計			

承諾書

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の申請者が私所有の下記建物に耐震補強計画及び耐震補強工事を行うこと、並びに補助金に係る申請から受領までの一切の行為を行うことについて承諾します。

記

　住宅の概要　　　　所在地　　　磐田市
　　　　　　　　　　階数　　　　地上　　　階
　　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　　m2(小数点第2位まで)
　　　　　　　　　　建築年次　　　　　　　　　年　　　月

所有者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

※申請者・所有者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

(注)　所有者が複数の場合は、全ての所有者をご記入ください。
様式第１号（別表第１関係）
家 族 構 成 報 告 書
１	申請者	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
２	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
３	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
４	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
５	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
６	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
７	同居家族	氏名		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　（　　　　　歳）	
		障害等名称又は学校名		
　※「障害等名称又は学校名」の欄は、該当する場合のみ記入のこと。
この住宅に居住するものは上記のとおり相違ありません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者名　　　　　　　　　　　　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第６号（別表第３関係）

同意書

　私は、磐田市建築物等耐震改修促進事業費補助金の申請にあたり、磐田市が保有する以下の情報について、磐田市が照会を行うことに同意します。

　　・市税の納税状況

　　・当該建築物の建築基準法に基づく申請、届出の情報

　　・当該建築物の建設リサイクル法に基づく届出の情報

　　・住民票に記載されている情報

　　

磐田市長

　年　月　日

申　請　者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
（自署）　 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第２号（第３条関係）

木造住宅耐震補強事業のＰＲ活動への協力確認書

私は下記の内容により木造住宅耐震補強事業のＰＲ活動に協力します。
また、市、県が協力実績報告書をホームページや冊子等に掲載することを承諾します。

記

　１．必須事項
　　　工事期間中、「耐震補強工事ＰＲ看板」を外部の見える場所に設置します。
　
２．選択事項
　　（以下のいずれか１つ以上に○をつけてください。）

　　(1) 工事期間中に現場見学会を開催します。
　　　（見学会開催日は１週間前までに市に連絡し、実績報告時に写真を提出します。）
　　　
(2) 工事完成後に完成見学会を開催します。
　　　（見学会開催日は１週間前までに市に連絡し、実績報告時に写真を提出します。）
　　　
　　(3) 実績報告時に「住宅所有者等のコメント及び写真等」を提出します。
　

申請者名　　　　　　　　　　　　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

様式第２３号（第１４条関係）

木造住宅耐震補強工事助成事業費補助金の耐震補強計画確認申請書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　磐建建　第　　　　号により補助金の交付決定を受けた
木造住宅耐震補強工事助成事業（補強計画一体型）について、下記のとおり耐震補強計画の確認を申請します。

記

１　住宅の概要
　⑴　所在地　　　磐田市
　⑵　耐震評点　　（補強前）　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　
　　　　　　　　　（補強後）　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　

２　補助対象工事費　　　　　　　　　　　　円

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

　　上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　
　　審査結果の意見

耐震診断結果報告書（補強計画策定時）

令和　年　月　日

申請者
　　　　　　　　　　　様

報告者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、補強計画策定時における耐震診断結果を報告します。

記
　１　耐震診断結果（全階）
階	方向	上部構造評点※１	備考	
１	Ｘ			
	Ｙ			
２	Ｘ			
	Ｙ			
	Ｘ			
	Ｙ			
　　※１　上部構造評点の判定：1.5以上（倒壊しない）
1.0以上～1.5未満（一応倒壊しない）
　　　　　　　　　　　　　　　0.7以上～1.0未満（倒壊する可能性がある）
　　　　　　　　　　　　　　　0.7未満（倒壊する可能性が高い）

　２　耐震診断結果を踏まえた耐震改修範囲に係る所有者等の意向（選択）
　　　（所有者等の意向を確認して、以下の①～③のうちどれか１つに○を記載）
　　　
【　　　　】①１階のみを改修
　　　【　　　　】②全階を改修
　　　【　　　　】③その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　
　３　その他

様式第２８号（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　磐建建　第　　　　号により補助金の交付決定を受けた木造住宅耐震補強工事助成事業（補強計画一体型）について、下記のとおり事業が完了したので報告します。
記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　建築物の概要　　
　⑴　所在地　　　磐田市
　⑵　耐震評点　　（補強前）
　　　　　　　　　（補強後）
４　補助金交付指定口座　
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		
　　

　

耐震性能の確認
　　本件の耐震補強工事は、耐震補強計画に基づき施工されていることを証明します。

工事監理者等
　　　　　　　　　　　
※申請者等が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。
上記報告事項について審査しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　
　　審査結果の意見

様式第14号（第11条、別表第６、別表第７関係）

収支予算書(変更収支予算書、収支決算書)

１　収入の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

２　支出の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

３　支出明細
区分	金額	積算基礎	

	円		
計			

様式第３号（第３条関係）

木造住宅耐震補強事業のＰＲ活動への協力実績報告書１
１．居住者の家族構成

２．住宅の概要
　(1) 建築年：　　　　　年
　(2) 規　模：　階数　　階　　　延べ面積　　　　㎡

３．補強工事概要
　(1) 工事概要：
　(2) 工 事 費：

４．耐震補強工事ＰＲ看板の設置

（写真添付）

５．工事期間中あるいは完成後の見学会の実施
　　開催日：　　　　年　　月　　日

（写真添付）

（写真添付）

　(1) 案内看板　　　　　　　　　　　　　　(2) 実施状況

　 

申請者名　　　　　　　　　　　　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。　
様式第４号（第３条関係）

木造住宅耐震補強事業のＰＲ活動への協力実績報告書２

１．居住者の家族構成

２．住宅の概要
　(1) 建築年：　　　　　年
　(2) 規　模：　階数　　階　　　延べ面積　　　　㎡

３．補強工事概要
　(1) 工事概要：
　(2) 工 事 費：

４．耐震補強工事ＰＲ看板の設置

（写真添付）

５．耐震補強のきっかけ、工事を終えた感想　　

（※200字以上）

６．写真
（代表的な箇所の工事前、工事中及び完成写真を添付してください）

申請者名　　　　　　　　　　　　

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。