様式第２８号（別表第７関係）

磐田市建築物等耐震改修促進事業の完了報告書

　　令和　　年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　令和　　年　　月　　日付け　磐建建第　　　　　号により補助金の交付決定を受けた木造住宅耐震補強工事助成事業（補強計画一体型）について、下記のとおり事業が完了したので報告します。
記

１　完了の年月日　　　　　　　　　　令和　　年　　　　月　　　　日
２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　建築物の概要　　
　⑴　所在地　　　磐田市
　⑵　耐震評点　　（補強前）　X方向　　　　　Y方向　　　　　
　　　　　　　　　（補強後）　X方向　　　　　Y方向　　　　　
４　補助金交付指定口座　
金融機関名及び支店名			
口座種別及び口座番号	普通　・　当座		
フリガナ		
口座名義		
　　

　

耐震性能の確認
　　本件の耐震補強工事は、耐震補強計画に基づき施工されていることを証明します。

工事監理者等
　　　　　　　　　　　
※申請者等が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。
上記報告事項について審査しました。
　　　　　　令和　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　
　　審査結果の意見

様式第１４号（第１１条、別表第６、別表第７関係）

収支予算書(変更収支予算書、収支決算書)

１　収入の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

２　支出の部
区分	予算額
(変更予算額)	変更予算額
(決算額)	比較	備考	
			増	減		

	円	円	円	円		
計						

３　支出明細
区分	金額	積算基礎	

	円		
計			

様式第３号（第３条関係）

木造住宅耐震補強事業のＰＲ活動への協力実績報告書１
１．居住者の家族構成

２．住宅の概要
　(1) 建築年：　　　　　年
　(2) 規　模：　階数　　階　　　延べ面積　　　　㎡

３．補強工事概要
　(1) 工事概要：
　(2) 工 事 費：

４．耐震補強工事ＰＲ看板の設置

（写真添付）

５．工事期間中あるいは完成後の見学会の実施
　　開催日：　　　　年　　月　　日

（写真添付）

（写真添付）

　(1) 案内看板　　　　　　　　　　　　　　(2) 実施状況

　 

申請者名　　　　　　　　　　

様式第４号（第３条関係）

木造住宅耐震補強事業のＰＲ活動への協力実績報告書２

１．居住者の家族構成

２．住宅の概要
　(1) 建築年：　　　　　年
　(2) 規　模：　階数　　階　　　延べ面積　　　　㎡

３．補強工事概要
　(1) 工事概要：
　(2) 工 事 費：

４．耐震補強工事ＰＲ看板の設置

（写真添付）

５．耐震補強のきっかけ、工事を終えた感想　　

（※200字以上）

６．写真
（代表的な箇所の工事前、工事中及び完成写真を添付してください）

申請者名