様式第２３号（第１４条関係）

木造住宅耐震補強工事助成事業費補助金の耐震補強計画確認申請書

令和　　年　　月　　日　
　　磐田市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　令和　　年　　月　　日付け　磐建建第　　　　号により補助金の交付決定を受けた
木造住宅耐震補強工事助成事業（補強計画一体型）について、下記のとおり耐震補強計画の確認を申請します。

記

１　住宅の概要
　⑴　所在地　　　磐田市
　⑵　耐震評点　　（補強前）　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　
　　　　　　　　　（補強後）　Ｘ方向　　　　　Ｙ方向　　　　　

２　補助対象工事費　　　　　　　　　　　　円

※申請者が署名する場合は、押印は不要です。署名できない場合は押印をお願いします。

　　上記報告事項について審査しました。
　　　　　　令和　　年　　月　　日
審査(検査)担当者　　　　　
　　審査結果の意見

様式第７号（第３条関係）

耐震診断結果報告書（補強計画策定時）

令和　年　月　日

申請者
　　　　　　　　　　　様

報告者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、補強計画策定時における耐震診断結果を報告します。

記
　１　耐震診断結果（全階）
階	方向	上部構造評点※１	備考	
１	Ｘ			
	Ｙ			
２	Ｘ			
	Ｙ			
	Ｘ			
	Ｙ			
　　※１　上部構造評点の判定：1.5以上（倒壊しない）
1.0以上～1.5未満（一応倒壊しない）
　　　　　　　　　　　　　　　0.7以上～1.0未満（倒壊する可能性がある）
　　　　　　　　　　　　　　　0.7未満（倒壊する可能性が高い）

　２　耐震診断結果を踏まえた耐震改修範囲に係る申請者の意向（選択）
　　　（申請者の意向を確認して、以下の①～③のうちどれか１つに○を記載）
　　　
【　　　　】①１階のみを改修
　　　【　　　　】②全階を改修
　　　【　　　　】③その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　
　３　その他