様式第１号（第５条関係）

通学路防犯カメラ設置事業費補助金の交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　磐田市長　

団 　　体 　　名　　　　　　　　　　
代表者　　氏　名　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　

磐田市通学路防犯カメラ設置事業費補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記

	カメラ１	カメラ２	
設置場所			
設置地区の小中学校名			
設置時期	年　月　日	年　月　日	
補助対象経費（a）	円	円	
経費内訳	防犯カメラ購入及び取付費	円	円	
	表示板製作及び取付費	円	円	
	その他	円	円	
（a）×２/３又は２０万円
のいずれか少ない額	（b）
円	（c）
円	
交付申請額（b）＋（c）	円	
口座振込先金融機関名及び支店名		
口座種別及び口座番号		
口座名義（フリガナ）		
添付書類
１　誓約書（様式第２号）
２　購入及び設置工事に要する経費の見積書の写し
３　通学路防犯カメラの機能を確認できる書類
４　通学路防犯カメラの設置場所及び撮影方向を記載した資料
５　通学路防犯カメラの管理運用に関する規定
６　通学路防犯カメラの管理責任者及び取扱担当者の名簿
７　通学路防犯カメラを設置している旨を示す表示板の仕様が分かる資料
８　その他市長が必要と認める書類