様式第１号（第４条関係）

ジュビロ飯の認定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　　磐田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　氏名又は名称　　　　　　

　　ジュビロ飯の認定を受けたいので、下記のとおり申請をします。なお、ロゴマークの使用については、様式第２号ロゴマーク使用規約を遵守します。

記

　１　申請する内容

　２　認定期間

３　運動情報・ベジファーストの推進に関する情報提供方法

【その他】
※ロゴマークデータを活用する場合は別紙「ジュビロ飯ロゴマークデータ活用申請」を添付すること