様式第１１号（第１４条関係）

請　　求　　書

金　　　　　　　　　　円

　　ただし、令和　　年　　月　　日付け磐経経第　　号により補助金の交付確定を受けた磐田市副業・兼業人材活用促進事業費補助金について、上記のとおり請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日　

　　磐田市長

　　　　　住所又は所在地
　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
口座振込先金融機関名　
口座種別　№
　　　　　口座名義
　　　　　口座名義ﾌﾘｶﾞﾅ