様式第１１号（第１４条関係）

請　　求　　書

確定通知の日付と文書番号を記載してください。

金　２４０，０００　円

　　ただし、令和〇年〇〇月〇〇日付け磐経経第〇〇号により補助金の交付確定を受けた磐田市副業・兼業人材活用促進事業費補助金について、上記のとおり請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和〇年〇〇月〇〇日　

　　磐田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者印を押してください

住所又は所在地　磐田市中泉〇〇番地
　　　　　氏名又は名称　〇×工業株式会社　代表取締役　磐田　太郎　　
口座振込先金融機関名　〇〇銀行　〇〇支店
口座種別　普通　№〇〇〇〇〇〇〇
　　　　　口座名義　〇×工業株式会社　代表取締役　磐田　太郎
　　　　　口座名義ﾌﾘｶﾞﾅ　ﾏﾙﾊﾞﾂｺｳｷﾞｮｳ(ｶ

※【振込を希望する通帳の写しを必ず添付してください。】
（金融機関名・支店・口座番号・口座名義(ﾌﾘｶﾞﾅ)がわかるもの）