様式第１号（第５条関係）
妊娠希望者等への風しん予防接種費助成金交付申請書
　　年　　月　　日　　　
磐田市長
申請者　　　　郵便番号
住　　所　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
　磐田市妊娠希望者等への風しん予防接種費助成要綱第５条の規定により、予防接種費用に係る助成金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、助成金交付審査のため、必要な個人情報の確認を行うことに同意します。
記

１　太枠の中を記入してください。
接
種
対
象
者	住所	〒　　　	
			
	（フリガナ）氏名		
			
	生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生	
対象者区分
（該当する番号に〇）	１　妊娠を希望している女性
２　妊娠を希望している女性の同居者
３　妊娠している女性の同居者	
接種した
ワクチンの種類
（該当する番号に〇）	１ 風しんワクチン
２ 麻しん風しん混合ワクチン（ＭＲワクチン）	
接種医療機関名		
接種日	年　　　月　　　日	
接種費用	円	
２　振込口座
金融機関名	　　　　　　　　　　銀行・信用金庫　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　農協・労働金庫	
口座種別	普 通 ・ 当 座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ		
口座名義人	　
	
３　添付資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　⑴　本人確認書類
⑵　風しん予防接種に係る実施機関が発行した領収書
⑶　風しん抗体検査の結果が分かる書類
⑷　ゆうちょ銀行の場合は通帳の写し