様式第３号（第５条関係）
年　　月　　日　　
就業（内定）証明書（地方就職学生支援金の申請用）
　磐田市長
所在地　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　

　　下記のとおり相違ないことを証明します。
記
勤務者名（内定者名）		
勤務者住所（※１）		
勤務（予定）先所在地		
勤務（予定）先電話番号		
内定年月日	　　年　　月　　日	
就業（予定）年月日	　　年　　月　　日	
雇用形態	　□　週２０時間以上の無期雇用である。	
勤務者と代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	　□　３親等以内の親族に該当しない。	
移住先地域内での就業の有無（支援金の事前申請の場合は予定）	　□　居住している都道府県内の事業所に就業している。（※２）	
対象経費の支援	　□　就職活動等の参加に係る交通費又は移転費の支給をしていない。
□　就職活動等の参加に係る交通費又は移転費の支給をしている（※３）
　　　　　　　　　　　　　　　　　円
	
※１　勤務者住所は、就業開始日前に作成する場合は記載不要です。
※２　市長が別に定める場合はこの限りではありません。
※３　交通費を複数回支給している場合は、総額ではなく各面接・試験日の日付と金額を記載してください。交通費・移転費を支給していない場合は０を記載してください。

静岡県地方就職学生支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、静岡県及び磐田市の求めに応じて、静岡県及び磐田市に提供することについて、勤務者（内定者）の同意を得ています。