様式第１号（第４条関係）

ケアプランデータ連携システム導入促進補助金の交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　　磐田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職名・氏名　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　

　　磐田市ケアプランデータ連携システム導入促進補助金について、下記のとおり交付を申請します。
記
　１　申請内容
介護サービス事業所名		
事業所番号		
所在地		
介護サービス種別		
システム利用開始日		
交付申請額	　　　　　10,000　　　　　　円	
　 添付書類：ケアプランデータ連携システムの利用が確認できる書類、振込先口座が確認できる書類のコピー

　２　振込先口座

金融機関名	銀　行　　　
信用金庫　　
農業協同組合	本　店　
支　店　	
口座種別	普通・当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義人